第六节　临床研究进展

一、中等分割放疗

中等分割放疗通常指单次剂量2.4～4Gy。前列腺癌α/β值在1～4，属于晚反应组织，根据放射生物学原理，提高单次照射剂量可以进一步提高前列腺肿瘤的杀伤效果，同时治疗次数减少，治疗时间缩短，可降低患者本人及医院的医疗成本。

近年来，随着多项研究成果的发表，中等分割放疗获得了高级别证据的支持，如表1-10。超过5年的长期随访结果显示，中等分割放疗的疗效不劣于常规分割，安全性、耐受性良好，没有明显增加患者的晚期毒副作用。

值得注意的是，中等分割研究入组的多数是低、中危患者，高危及以上患者是否可行中等分割放疗以及如何联合盆腔放疗，还需要进一步临床研究。

二、超大分割放疗

虽然欧洲泌尿协会（European Association of Urology，EAU）前列腺癌诊疗指南中对超大分割放疗的定义为单次剂量大于3.4Gy，但目前临床研究中常用的方案单次均大于6Gy。欧美国家医保政策与国内不同，治疗次数≤5次时定义为SBRT方案，所以≤5次的方案应用较多，例如36.25～40Gy/5f。

一项荟萃分析纳入2012—2018年期间38项研究共6 116名前列腺癌患者，均接受SBRT放疗，获得了良好的5年无生化进展生存率（95.3%，95%CI：91.3%～97.5%）。2019年公布了两项SBRT的随机对照研究结果：HYPO-RT-PC和PACE-B（表1-11）。特别是PACE-B，与常规分割方案相比，SBRT不仅获得了良好的无生化进展生存，且未增加急性期泌尿系统和胃肠道反应。

需要注意的是，SBRT对放射治疗精度的要求更加严格。目前EAU指南推荐，可在有经验的临床专家及物理专家指导下慎重使用。鉴于目前国内质量控制的状况，不建议普遍推广，仅限于临床试验。

三、质子放疗

质子具有独特的物理学特性，较光子治疗可以提高前列腺癌的肿瘤剂量，显著缩小直肠、膀胱等正常组织的中低剂量区，降低第二肿瘤的发生率。20世纪90年代质子治疗前列腺癌的方向主要是盆腔光子放射治疗联合前列腺质子治疗推量。该治疗方式较单纯光子放疗可以进一步提高放射剂量，显著增加局控率，3级胃肠道反应低于5%，并无3级以上毒副反应。

2000年后，在单纯质子治疗早期前列腺癌的研究中，未发现2级以上毒副反应。随着放疗技术的发展，目前已实现通过笔形束扫描，即调强质子放射治疗技术，进一步提高适形度及减少毒副反应。理论上在照射部位多、面积大的情况下，质子治疗获益更多。

有条件者可在前列腺与直肠之间放置间隔物（spacer）以增大前列腺与直肠的距离，这种方式不仅可以使质子线充分的发挥布拉格（Bragg）峰的优势，还可以在保证直肠安全的基础上进一步提高剂量。

目前，在日本国立癌症中心、静冈癌症中心、兵库县立粒子线医疗中心联合的Ⅱ期多中心临床研究中，质子治疗的剂量为：低危前列腺癌仅前列腺局部给予74GyE/37f；中危前列腺癌的前列腺及精囊腺根部照射至50GyE/20f后，前列腺局部推量24GyE/17f。但既往研究未照射盆腔，如技术条件允许，符合适应证的患者应照射盆腔，剂量可同光子放疗。

四、高危患者的雄激素剥夺治疗

高危患者放射治疗后ADT的时长，有以下临床研究结果：①RTOG 9202，对比28个月和4个月ADT，长程ADT的10年前列腺癌特异性生存明显获益（88.7% vs. 83.9%）。②EORTC 22961，对比6个月和36个月ADT，有生存获益。③PCS Ⅳ研究，对比18个月和36个月ADT，未见明显总生存（overall survival，OS）获益（HR=0.02，95%CI：0.81～1.29，P=0.8）。因此，对于无法耐受28～36个月ADT的患者（如有明确心血管病病史），时间可缩短至18个月，但不作常规推荐。

以上研究中放射治疗的剂量均低于70Gy。随着放射治疗技术的不断进步，放射治疗剂量递增，是否仍需要长程ADT。为了回答这一问题，DART01/05研究对比中危患者和高危患者ADT联合高剂量（78Gy）RT，显示在高危患者中，长程ADT（2年）联合高剂量RT仍可提高OS，这是目前唯一一项高危患者长程ADT联合高剂量RT的研究。

关于外照射后近距离治疗加量的研究，ASCENDE-RT研究对比前列腺区外放疗（external beam radiotherapy，EBRT）加量（78Gy）和¹²⁵I低剂量率（low dose rate，LDR）近距离治疗加量（115Gy），5年生存数据LDR组有生化获益，尚未见OS获益，本研究中ADT时间为12个月。