第三节　靶区勾画

一、定位与扫描条件

（一）定位当天直肠和膀胱准备

定位当天早上用开塞露排便1次，以确保排空直肠内的大便和气体。10mL碘造影剂溶于500mL温水中，根据自身情况缓饮，并开始憋尿，一般30～60分钟，憋到有较明显尿意，治疗师用超声测量膀胱体积，建议300mL以上。应注意，很多老年患者存在控尿困难的情况，可根据情况调整饮水量，重点是保证每次治疗时膀胱充盈状态与CT定位时一致。静脉注射碘造影剂延迟20分钟扫描可显影膀胱。

（二）体位固定

扫描时患者应仰卧于全身体架上，双手上举抱肘于额前，热塑膜成形体膜或用真空负压气垫固定下腹部（或选择其他固定方式）。

（三）CT扫描

目前国内最常采用的定位方式是CT定位。扫描范围自第3腰椎椎体至坐骨结节下5cm，CT层厚3～5mm。有条件者可行MRI定位或融合，MRI在分辨前列腺及包膜方面有明显优势。

二、靶区勾画图示

肿瘤靶区一般缩写为GTV（gross tumor volume），淋巴结肿瘤靶区缩写为GTVnd，临床靶区缩写为CTV（clinical tumor volume），计划靶区缩写为PTV（planning tumor volume）。

（一）肿瘤靶区

1.GTV前列腺

前列腺癌常为多原发病变，影像学手段不能发现前列腺中的所有病灶，因此需要把前列腺和包膜整体视为GTV。

2.GTV精囊腺

T3b者需要把明确受侵的精囊画入GTV。另外，如膀胱及直肠受侵，也应将病灶画出，以便局部加量。

3.GTVnd

转移淋巴结定义为GTVnd。MRI在诊断肿大淋巴结方面有明显优势，MRI上转移淋巴结无统一诊断标准。经过ADT，多数淋巴结缩小明显，可参考ADT前的部位和ADT后的形态对淋巴结进行勾画，以便局部加量。

北京大学第一医院MRI盆腔阳性淋巴结标准：圆形或类圆形，短径＞5mm，结合T₂WI，扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）以及增强扫描序列判断。ADT有反应（缩小），对判断淋巴结转移有一定帮助。

勾画靶区时，有以下几个技巧供参考。

1.前列腺癌患者往往因前列腺肥大或肿瘤侵犯而使前列腺突入膀胱，导致前列腺底部与膀胱不易鉴别。此时，可在CT定位扫描前20分钟静脉注射碘造影剂显影膀胱，如图1-2。

2.系统性穿刺结果显示有75%前列腺癌患者尖部受累，CT定位图像往往难以准确识别前列腺尖部，以下方法可协助判断。

（1）MRI T₂WI序列可清晰显示前列腺尖部，如图1-3。

（2）CT勾画靶区至尿道球上6mm可包括95%患者的前列腺尖部，如图1-4。

（3）CT勾画靶区至闭孔下缘可包括100%患者的前列腺尖部，如图1-5。应注意，应用该勾画方法时尿道球照射量较大，可引起性功能障碍。年轻患者尽量使用CT与MRI T₂WI序列融合的方法。

（4）避免过多勾画肛提肌、闭孔内肌、前列腺周围筋膜，如图1-6。

（二）临床靶区

CTV包括原发肿瘤的亚临床病灶和淋巴预防照射区。包括CTV前列腺、CTV部分精囊、CTV淋巴结。

1.CTV前列腺

根据国外研究显示，97.2%的前列腺癌亚临床灶外侵小于5mm。勾画CT图像可见的前列腺组织时往往已包括其包膜及周围几毫米结缔组织，即亚临床灶。CT勾画靶区时，包膜界限分辨不清，勾画前列腺时往往已包括前列腺包膜，因此可直接勾画前列腺区的CTV（除非有证据证明包膜或精囊受侵），CTV前列腺≈GTV前列腺，如图1-7。

2.CTV精囊

病理学研究显示，低危者极少受侵，不照射精囊；局限期中、高危前列腺癌患者精囊受侵概率为15%～20%以上，欧洲放射肿瘤学会（European Society for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）前列腺癌诊疗指南据此推荐高危患者照射精囊根部2cm，中危患者照射精囊根部1cm的范围。精囊受侵（T3b）者照射整个精囊。

实际临床工作中，CTV是在CT定位的横断面图像上勾画的，而精囊的走行并非垂直或平行于人体横断面，所以ESTRO指南推荐的勾画方法和病理的研究结果存在矛盾。高献书教授团队的一项研究解决了这一问题。利用薄层重建的CT定位图像，参照病理研究的结果，后处理获得精囊走行长度1cm和2cm处的截面，测量其距精囊起始平面的最大垂直距离，得到包括95%病例的数据。结果显示，自精囊起始平面向上勾画1.4cm和2.2cm，可以完全包含95%病例的近端1cm和2cm精囊。现行ESTRO指南完全采用了该项结果的数据：将精囊腺勾画范围更改为中危患者，至少包括近端1.4cm精囊腺（轴位，图1-8）；高危患者至少包括近端2.2cm精囊腺（轴位）。

3.盆腔淋巴引流区CTV淋巴结

NCCN指南推荐低危患者不进行预防照射；中危患者应视具体情况决定；高危者盆腔淋巴引流区照射联合ADT可降低生化复发率（年老体弱者例外）。盆腔照射范围包括：髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前淋巴引流区。参照2020年NRG肿瘤协作组更新的前列腺癌盆腔淋巴引流区靶区共识，勾画具体范围为上起自腹主动脉分叉处；髂内、髂外血管外扩7～10mm，避开肠道、膀胱、股骨头等；骶前淋巴结（骶1～骶3下缘）后界为骶骨前，前界为骶骨前1cm，避开肠道、膀胱、股骨头等；髂外淋巴结区终止于股骨头上缘（腹股沟韧带的骨性标志）；闭孔淋巴结终止于耻骨联合上缘，如图1-9。

（三）计划靶区

PTV范围要考虑直肠、膀胱的充盈状态，器官生理运动，呼吸运动和摆位误差等。推荐前列腺和精囊的PTV在CTV基础上外扩5～10mm，其中头脚方向10mm，左右、前后方向5mm。但直肠方向要适当缩小，特别是在高剂量照射时更要注意保护直肠。如果有条件每天做IGRT，PTV可缩小至3～5mm，可明显减少直肠出血等毒副反应的发生，如直肠前壁剂量不能从物理学上达到满意时，有时需要人工修改该方向的PTV。盆腔淋巴引流区的PTV在CTV基础上外扩5～10mm，其中头脚方向10mm，左右、前后方向5mm。有IGRT的单位可适当缩小。

各单位所使用技术不同，以上数据仅供参考。质量控制相对差的单位，建议降低放射治疗总剂量，以避免毒副反应。