第二章　营养包甘肃干预研究

随着社会经济的发展，中国儿童健康状况明显改善，但存在城乡、地区和年龄间的差距，贫困农村须重点关注。儿童营养不足主要发生在儿童辅食添加时期（6～24月龄），这也是儿童贫血的高发期。婴幼儿喂养不当和辅食质量低是儿童营养不足和贫血的主要原因，农村父母和养护人缺乏科学的育儿知识，儿童食物以谷类为主，辅食不能达到儿童每日营养素的需要量。营养宣传教育是一个长期的过程，一些国家采用家庭内强化辅助食品来解决这个问题。我国儿童营养问题的重点是贫困农村2岁以下儿童生长迟缓和贫血，陈春明研究员根据农村婴幼儿喂养的特点，提出了家庭内强化辅食方式并进行了有效性的科学研究。2001—2003年在甘肃省5个贫困县农村启动了以豆粉为基础的婴幼儿辅食补充品（营养包）改善农村婴幼儿营养状况项目，并于2004—2006年、2008—2009年进行了随访调查。

一、研究设计

2001—2003年，在中国预防医学科学院与国际生命科学学会中国办事处的支持下，陈春明研究员及其团队在甘肃省天祝、静宁、清水、景泰、定西5个贫困县农村实施了以豆粉为基础的婴幼儿辅食补充品（营养包）改善农村婴幼儿营养状况的效果研究，1 500名4～12月龄婴幼儿参加，其中1 000名婴幼儿为营养包干预组，500名婴幼儿为对照组。所有儿童均在正常母乳喂养、保持其家庭习惯的辅食添加的前提下，干预组婴幼儿每天补充一袋10g营养包，营养包的营养素含量为铁6mg、锌4.1mg、钙385mg、维生素B2 0.2mg、维生素D 7μg，蛋白质3.8g，总能量为167kJ。而对照组的婴幼儿每天一包米粉，同时添加了植物油，使其所含能量与营养包干预组相同。两组儿童均每6个月补充一次大剂量维生素A，补充持续到儿童满24个月。其间每6个月对儿童进行一次包括体格测量和血红蛋白检测的体检。当儿童满24月龄时，进行终末体检的同时测量儿童的发育商。2004—2006年、2008—2009年对最初参加辅食强化研究的儿童进行了随访调查，主要评价营养包对其体格生长和智力的影响。

二、主要评价方法

（一）血红蛋白和贫血

用10μl毛细吸管采集儿童的指血，用721分光光度计通过氰化高铁法测量血红蛋白。对于贫血的诊断，世界卫生组织建议标准是血红蛋白值小于110g/L，但是血红蛋白受海拔的影响，本研究根据调查地区的平均海拔1 600m对贫血的诊断标准进行了调整，确定本次调查儿童血红蛋白值低于115g/L为贫血。

（二）儿童营养状况

根据美国国家卫生统计中心与世界卫生组织推荐的各年龄组的身长、体重作为参考标准（NCHS/WHO参考标准），计算儿童营养状况Z评分。利用年龄别身长Z评分（LAZ）和体重Z评分评价儿童营养状况（低体重率和生长迟缓率）。研究主要比较了儿童营养状况Z评分在补充营养包前后的改变，评价两种不同配方辅食补充物对儿童生长的作用。

（三）效应尺度

效应尺度（effect size）是反映研究的处理和效应之间关联程度的无量纲统计量。其计算方法是配方1组与配方2组平均变化值的差除以两组平均变化的总标准差得出的数值。效应尺度值在0.2左右指产生小的作用，0.5左右指产生中等作用，0.8左右指产生大的作用。

（四）心理发育

儿童心理发育分别采用0～6岁小儿发育诊断量表、韦氏学龄前儿童智力量表和韦氏学龄儿童智力量表测试其发育商或智商，其中0～6岁小儿发育诊断量表是中华儿童保健学会推荐的儿童智力发育诊断测验，具有较好的代表性、信度和灵敏度。测试人员经过首都儿科研究所和北京师范大学专业人员培训后，在安静的环境下，用统一的工具箱，每次由固定人员进行测试。

（五）PROFILES模型

PROFILES模型是美国教育发展研究院根据营养缺乏对机体的生物学影响，结合流行病学的资料，利用人力资本原理建立的分析营养缺乏所造成经济后果的数学模型，进行经济分析。PROFILES模型可以对不同程度的营养状况改善方案进行分析，从而估计营养状况如果没有改变时营养不良所带来的后果，以及改善营养达到一定目标可能产生的经济效益，旨在提高政策制定者加大营养方面投入的意识，为项目和干预措施的设计、选择提供依据。分析儿童贫血影响的依据是如果早期儿童缺铁性贫血不能及时纠正就要影响其智力发育，从而对成年后的劳动生产力也产生很大的影响。

三、主要结果

（一）血红蛋白及贫血

2001年基线调查中营养包干预组和对照组儿童血红蛋白分别为（118.1±11.7）g/L、（118.5±11.6）g/L；贫血率分别为34.8%、34.9%，血红蛋白和贫血率在两组之间没有显著性差异（P ＞ 0.05）。

补充6个月、12个月后，营养包干预组儿童血红蛋白值大于对照组，并且有显著性差异（P ＜ 0.05）。在同一组内，儿童在补充6个月、12个月时血红蛋白值高于基线调查的血红蛋白值（P ＜ 0.001）（表2-1）。如果比较同一儿童两次调查血红蛋白的差值，营养包干预组儿童血红蛋白的增值在补充6个月和补充12个月时都显著高于对照组（P ＜ 0.05）（表2-2）。

干预期间儿童的贫血率明显下降，补充6个月和12个月后营养包干预组儿童贫血率为19.1%和8.2%，对照组儿童贫血率为28.0%和12.4%，营养包干预组儿童的贫血率要低于对照组，并且在统计学上有显著性差异（P ＜ 0.05）（图2-1）。对满24个月的婴幼儿，比较两组儿童血红蛋白的增加值发现，营养包干预组的增加值（10.7g/L）大于对照组的增加值（7.9g/L），并且统计学上有显著意义（P=0.000 5）。

（二）体格生长

基线调查，对照组儿童年龄别身长Z评分（LAZ）、年龄别体重Z评分（WAZ）和营养不良率略高于营养包干预组，但统计学没有显著性差异；干预12个月，营养包干预组和对照组儿童的LAZ和WAZ、营养不良率已经没有差别。

干预12个月期间，营养包干预组和对照组儿童的身长分别增加了11.0cm、10.9cm，两组之间没有显著性差异；体重分别增加了2.39kg、2.35kg，也没有显著性差异，但基线调查时10～12月龄的营养包干预组儿童身长和体重比对照组儿童增加有显著性差异（P ＜ 0.05）。如果比较同一个儿童随访调查与其基线调查时的LAZ差值、WAZ差值的变化，营养包干预相对于对照的效应尺度是0.17（P ＜ 0.05）。

对于基线调查不同营养状况的儿童，营养包干预组均有正的效应，对儿童身长和体重Z评分的改变优于对照组，其中低体重的婴儿，营养包干预对身长有大的效应；在同一配方组内，基线调查时LAZ ＜ -2的婴幼儿的Z评分改变明显大于LAZ ≥ -2的婴幼儿，WAZ ＜ -2的婴幼儿Z评分类似（表2-3）。

所有婴幼儿满24个月时，营养包干预组和对照组儿童身长和体重的Z评分以及营养不足率没有显著性差异，两组儿童的低体重率7.4%，显著低于2000年全国农村23～25个月儿童的平均水平16.1%（P ＜ 0.000 1）；两组婴幼儿生长迟缓率差别有统计学意义（P=0.037）。身长和体重的Z评分的变化值在营养包干预组和对照组之间有显著意义（P ＜ 0.05），营养包干预组婴幼儿身长的变化值要显著大于对照组（表2-4）。如果只分析基线调查时月龄小于7个月的儿童，营养包干预组儿童身长Z评分的变化值显著大于对照组，营养包干预组的儿童平均身长比对照组多增加1.3cm（P ＜ 0.005）。

（三）智力发育

在甘肃辅食强化干预研究中，营养包干预组、对照组儿童满24个月时总的发育商分别为97.2、95.5，有显著性差异（P ＜ 0.05），其中大运动区也有显著性差异（P ＜ 0.05）。干预结束1年后的第一次随访调查，营养包干预组、对照组儿童的发育商分别是92.7、90.4，两者之间有显著性差异（P ＜ 0.05）；干预结束2年后的第二次随访调查，营养包干预组、对照组儿童的发育商分别是96.7、94.5，两者有显著性差异（P ＜ 0.05）（图2-2）；儿童5～6岁时随访调查营养包干预组儿童智商比对照组儿童分别高3.1，语言部分高2.1，操作智商高2.5，差别均有统计学意义（P ＜ 0.05）（图2-3）。比较营养包干预组中不同阶段纠正贫血儿童的智力发育情况，6个月纠正贫血的儿童操作智商和总智商要显著高于12个月仍未纠正儿童（P ＜ 0.05），但与6～12个月纠正贫血的儿童比较没有显著差别。

2008—2009年随访调查营养包干预组儿童总智商比对照组分别高2.0，操作智商高2.1，差别均具有统计学意义（P ＜ 0.01）（图2-4）。调整了父母的文化程度、儿童营养状况、血红蛋白、学前上过幼儿园、蔬菜摄入等影响儿童智力的相关因素，两组儿童智商之间总体上仍有显著性差异。

（四）儿童两周患病情况

甘肃辅食强化研究补充12个月随访调查时，营养包干预组儿童近两周呼吸系统疾病患病率从41.5%（基线调查）下降为24.1%，腹泻患病率从13.7%下降为2.9%，差别有统计学意义（P ＜ 0.001），对照组儿童呼吸系统疾病和腹泻率有不同程度的下降，但同一次调查两组儿童疾病患病率之间没有显著性差异。接受辅食强化的儿童每次患呼吸系统疾病的病程逐渐缩短，而对照组儿童基本保持不变。在补充6个月和9个月时两组之间有显著性差异，营养包干预组儿童呼吸系统疾病的病程明显短于对照组，而腹泻没有显著性差异；呼吸系统疾病和腹泻总的医疗费是明显下降的，呼吸系统疾病医疗费用大约下降到初期的40%以内，腹泻的医疗费用下降到7%。在补充过程中，家长普遍反映儿童的体格很强壮，生病的次数明显减少，能感受到的最直接的收益是儿童很少到诊所去看病，家庭用于婴幼儿看病的费用减少。

（五）未来劳动生产力

在甘肃辅食强化研究中营养包干预组婴幼儿贫血率从最初的35%下降到10%以下，这对未来劳动生产力有哪些影响呢？根据PROFILES模型的初步估计，假设从2001年开始进行营养包干预，在整个甘肃农村进行10年，儿童贫血率从30%下降到10%，贫血率下降到10%是保守的估计。在甘肃农村儿童贫血率没有改变的情况下，未来10年劳动生产力的损失是206.2亿元，占甘肃省2001年国内生产总值（gross domestic product，GDP）的3.4%，采取干预使贫血率下降的10年总收益是67.0亿元。对于采取这种干预措施的成本，根据2000年第五次人口普查数据，甘肃省农村1岁以下儿童数大约是26万，假设婴幼儿每天补充需要0.5元（营养包产品成本），每个孩子平均补充时间是12个月，10年需要的总费用大约是4.5亿，那么成本效益估计是1：15。诚然，预测模型中成本还要考虑产品的运输及其推动工作等费用，而潜在的效益也是贫血率下降方面的估计，并没有包括减少儿童疾病、改善儿童生长迟缓等方面的效益。在12个月的补充期间，辅食强化组婴幼儿呼吸系统疾病和腹泻的患病率下降后，后6个月儿童呼吸系统疾病的医疗费用比前6个月减少了大约2万元，腹泻减少约8 000元，每个儿童平均减少约40元，这只是儿童看病费用减少的效果，并没有包括家长因为儿童生病误工的经济损失。甘肃农村儿童缺铁性贫血对未来劳动生产力的影响相关数据值见表2-5。

四、总结

甘肃婴幼儿家庭辅食强化研究是中国第一个“营养包”效果研究。该研究证明了在保持日常家庭辅食添加的基础上，以简化的营养素（维生素和矿物质）强化补充方式，可以提高婴幼儿的辅食质量，这对于保证早期儿童的营养和健康，尤其是贫困地区儿童营养改善具有推广意义。2004—2009年追踪调查结果显示了营养包改善儿童认知发育的长期效果，这为在中国进一步推动营养包工作奠定了坚实的基础。

（本章由中国疾病预防控制中心营养与健康所王玉英研究员编写）