第二章　疼痛管理

第一节　概述

疼痛（pain）是终末期患者最常见和最难忍受的症状之一。如果疼痛不能得到及时、有效的控制，患者就会感到极度不适，甚至会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠等其他症状，严重影响患者的生活质量。对于部分终末期患者，疼痛甚至比死亡本身更让人恐惧和难受。疼痛被列为人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。

一、概念

1979年，国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为“一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。近年来，随着疼痛领域的科学研究和临床进展，科学家对于疼痛的理解更加深入。2020年，IASP将疼痛重新定义，认为“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”。

二、症状与体征

疼痛是一种不愉快的主观感觉和情感体验，伴随着恶心、呕吐、出汗、失眠、食欲减退等身体症状，以及恐惧、焦虑、抑郁、易怒等心理症状。

三、影响因素

疼痛的性质和部位常受组织损伤部位的影响，但是组织损伤的程度与疼痛强度并不存在完全对等的关系，同样性质、同样程度的损伤，在不同患者身上引发的疼痛感受也不尽相同。总的来说，疼痛是病理生理、心理、社会环境等诸多因素通过神经中枢对这些信息的调整和处理最终得出的主观感受，其影响因素主要有以下几个方面：

1.个体因素

年龄、性别、既往疼痛经历、对疼痛的认知、注意力、情绪等个体因素会影响患者对疼痛的感知。如老年患者对伤害性刺激敏感性下降，疼痛阈值升高；女性较男性对疼痛刺激更为敏感，出现疼痛的部位也较男性多；曾反复经受疼痛折磨的人会对疼痛产生恐惧心理，对疼痛的敏感性增强；当注意力高度集中于某件事时，疼痛可以减轻甚至消失；恐惧、焦虑、悲伤、失望等消极情绪常使疼痛加剧，而疼痛加剧又会使情绪进一步恶化，形成恶性循环。

2.社会文化因素

医疗服务可及性、患者的经济负担、家庭支持、文化背景等因素会对患者疼痛治疗的有效性及患者对疼痛的耐受性产生不同程度的影响。

3.环境因素

声音、温度、光线等自然环境的变化会对人体功能产生影响，从而进一步影响患者的疼痛体验。如噪声、强光、冷热刺激等是使疼痛加重的因素；安静舒适的休息环境、冷热疗法等可有效缓解疼痛。

四、分类

（一）按病理生理学机制分类

1.伤害感受性疼痛

因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。

2.神经病理性疼痛

由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

（二）按发病持续时间分类

1.急性疼痛

通常由组织损伤导致，起病明确，表现为突然发作，随着组织修复，疼痛可以很快减轻直至完全缓解。在正常情况下，组织损伤会在1～3个月内愈合，因此急性疼痛持续时间通常不应超过3个月。

2.慢性疼痛

临床上将持续3个月以上，并伴有感觉异常、痛觉过敏或触诱发痛的疼痛定义为慢性疼痛。引起疼痛的伤害性刺激已经停止，外周损伤或手术切口已经愈合，但疼痛依然存在。其病理生理基础是神经系统的损伤、敏化和病理性重塑。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清楚，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可以伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治疗往往疗效不佳。

3.突发疼痛

通常突然发生，疼痛剧烈，且间断发生，在癌痛中又称为爆发痛，指在持续存在且稳定的基础疼痛之外出现的疼痛骤然加剧的现象。

五、疼痛对患者的影响

（一）生理影响

1.内分泌系统

疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。儿茶酚胺可抑制胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进糖原异生和肝糖原分解，所以会造成血糖升高和负氮平衡。

2.循环系统

剧痛可兴奋交感神经，血液中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平的升高可使患者血压升高、心动过速和心律失常，对伴有高血压、冠脉供血不足的患者极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起患者水钠潴留，进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛有时还可引起副交感神经兴奋，使血压下降、脉率减慢，甚至发生虚脱、休克。

3.呼吸系统

胸腹部手术后的急性疼痛对呼吸系统的影响很大，因疼痛引起的肌张力增加，使总顺应性下降。患者呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通气/血流比值下降，易发生低氧血症。同时，患者可因疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，使积聚于肺泡和支气管内的分泌物不能有效咳出，易造成肺炎或肺不张，故术后疼痛是导致术后肺部并发症的重要因素之一。

4.消化系统

慢性疼痛常引起食欲减退、消化功能障碍以及恶心、呕吐。

5.血液系统

如手术后急性疼痛等应激反应可改变血液黏稠度，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于高凝状态，促进血栓形成，甚至可能导致致命的并发症。

6.泌尿系统

由于疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少，又因手术后切口疼痛或体位不适应，造成排尿困难，长时间排尿不畅可能会引起尿路感染。

（二）心理影响

1.对认知功能的影响

疼痛对个体心理的影响首先表现在认知功能上，慢性疼痛患者常伴认知能力的下降，其中注意力和记忆力两种认知能力受疼痛影响较大。

2.对情绪的影响

疼痛作为一种复杂的个体主观感受，不可避免地会引起个体的情绪反应。急性疼痛可使人精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安；长期慢性疼痛可使人精神抑郁，表情淡漠。

（三）家庭社会的影响

不可控制的疼痛对社会层面的影响非常严重。疼痛的程度越高，对健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能等的影响越严重，对患者及其家属与社会交往的限制越多，对日常生活的质量及人际关系造成的影响越大。

（杨纯子　刘美）