第三节　慢性病的防治与管理

慢性病的防治与管理需要以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康教育、健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素养，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少并发症、死亡和残疾，实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命。

一、慢性病的预防

慢性病重在预防。一旦出现慢性病症状，就说明人体器官已经发生了不可逆性损害，需进行终身治疗和管理，时间长、成本高，会给患者自身、家庭和社会带来沉重的负担。

1.健康教育

健康教育是慢性病预防的基础和核心策略。健康教育主要通过讲授、指导、示范、训练等方法，帮助个体学习慢性病防治知识和技能，减少或消除慢性病危险因素，养成健康的生活方式，如合理膳食、规律身体活动、戒除烟酒嗜好等。开展健康教育要遵循一定的原则：①区分不同人群，如对于一般人群，应以普及健康生活方式知识和技能为主，而对于已经存在不健康生活方式的高危人群，重点是行为干预、行为指导和行为矫正；②区分不同的危险因素，就不同的危险因素采取针对性的干预措施，对于已经存在中间危险因素者，应重点开展自我监测、合理用药、生活方式干预等；③运用理论，应在行为改变理论和循证依据的指导下，改善健康教育的效果；④加强评价，评价贯穿于健康教育的各环节，包括需求评估、行为问题分析、过程评价和效果评价。

2.健康促进

健康促进采用倡导、赋权和协调策略，促使社区、组织机构改革有益于健康的政策，创建健康支持性环境，传播健康知识和技能，建立以预防为导向的健康服务，动员全社会参与健康行动。在慢性病预防领域，主要有以下策略。

（1）多部门行动策略：

慢性病的危险因素复杂，涉及领域广泛，远远超越卫生部门的职责范围。有效的预防需要强有力的领导、所有利益相关者的共同参与及政府和社会各界的多部门联合行动，包括卫生、农业、通讯、教育、就业、能源、环境、金融、食品、外交、住房、司法、安全、立法、社会福利、社会及经济发展、体育、税务、工商、运输、城市规划及青年事务，以及相关民间团体和私营部门，实施“将健康融入所有政策”和“大卫生”策略，并有效处理部门间的利益冲突。

（2）生命全周期策略：

预防和控制慢性病需要在生命的每个阶段采取措施，生命早期干预是最好的一级预防，从孕产妇健康开始，包括孕前、产前和产后护理、产妇营养、减少环境风险因素暴露，促进母乳喂养，开展儿童、青少年健康促进，开展职业健康教育、健康老龄化和对慢性病患者的晚年护理。

（3）为个人和社区赋权：

采取倡导、政策、计划、立法、服务提供、教育和培训的方法为社区和个人赋权，使他们获得参与慢性病防控的能力。

（4）循证策略：

慢性病的所有防控行动都需以科学证据或最佳实践经验为基础，符合成本效益和可负担原则，符合公共卫生原理，并全面考虑文化因素的影响。

（5）全覆盖策略：

所有人都应享有平等获取慢性病预防、治疗、康复和基本健康服务，必须确保低收入或脆弱人群不发生因病返贫。

二、慢性病的治疗

早发现、早治疗、综合治疗和强调自我管理，对于预防并发症的发生和发展十分重要，是慢性病治疗的关键。

1.早治疗

慢性病治疗开始得越早，治疗的效果越好。对于高危人群应加强筛查，及早发现，及早治疗。

2.综合治疗

要综合施治，除了实行药物和手术治疗，还要坚持生活方式治疗和心理治疗。如2型糖尿病，要坚持健康教育、药物治疗、营养治疗、运动治疗和自我监测并重。综合施治也包括对症治疗和基础治疗相结合，如2型糖尿病的治疗不仅是要控制血糖，还要治疗患者的肥胖。

3.终身治疗

慢性病一旦确诊就需进行终身治疗，不能间断。

4.自我管理

慢性病重在患者的自我管理，仅靠医生是不够的。医护人员需要通过患者教育，帮助患者学习和掌握与自己所患疾病相关的知识和技能，并把这些知识融入日常生活之中。

5.循证治疗

不同的慢性病有着不同的治疗原则和治疗方案，医护人员应严格遵照循证依据和防治指南开展治疗，如《中国高血压防治指南（2018年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》等。

三、慢性病的康复

做好慢性病康复能够延缓器官损害进程，改善患者健康状况和生命质量，减少再住院率、残疾率和死亡率，降低医疗费用。慢性病康复的重点是促使慢性病患者建立积极的认知模式，提高自我管理能力，在康复过程中长期维持健康行为，发挥康复主导作用。综合康复已被广泛应用于糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、维持性血液透析以及脑卒中偏瘫等慢性病患者中，并取得良好效果。

1.提高患者的自我效能感

慢性病是一组病程漫长、迁延不愈、持续终身、需长期服药的疾病，患者容易产生悲观、消极情绪，如果得不到家庭、社区的良好社会支持，还会加重其负性情绪，影响康复效果。自我效能理论指出，通过言语劝说，对患者进行鼓励和支持，激发患者积极情绪，提高个体的自我效能感，有助于其采取积极行动和应对措施，有利于患者建立良好的心态，促进身体恢复。研究表明，采用鼓励措施，可有效激发2型糖尿病和颅脑损伤患者自我管理能力，减少并发症发生，改善身心健康状况。

2.开展持续系统的健康教育

掌握慢性病的康复知识和技能，是患者采取康复措施的基础。格林模式指出，知识、意识、态度是影响个体行为的倾向因素，而增加个体的技能是康复行为的促成因素。通过对患者进行有计划、有目标的系统的健康教育，对患者进行集体讲授、个别指导、同伴教育，可有效增强患者的疾病自我管理能力，提高康复达标率。

3.积极开展运动康复

适量身体活动可增强体能，提高身体抵抗力，改善预后，促进康复，提高患者生活质量和满意度。运动治疗与药物治疗一样已成为治疗手段。指导患者进行运动康复，首先需进行详细的身体状况评估，并全面征求患者的同意，在此基础上，制定与其体能水平和疾病状况相适应的运动处方，包括运动强度、频率、时间、种类、方式及运动量，并告知运动过程中如何确保安全。另外，应动员患者的支持性资源，如家人的督促、病友的指导等。医护人员应做好随访，随时进行评估，必要时修改运动方案，或停止。

4.帮助患者回归社会

慢性病患者往往承受着较大的经济、心理压力，应指导患者积极进行自我管理和身体功能恢复锻炼等，并在慢性病得到较好控制的情况下，适时鼓励、引导其参加社会活动，找回生活动力和人生价值，回归工作岗位和正常生活。对于已退休患者，应鼓励其参加家务劳动（如洗衣、买菜、做饭）或参加其他有益的社交活动。

5.加强患者监测

在患者康复过程中，应有计划、有目的、系统地收集患者资料，对患者的健康状况进行不间断的评估，应为患者建立健康档案，实时掌握患者健康信息及病情变化，制定并适时调整康复方案，给予及时、有针对性的指导。

四、健康教育与健康促进在慢性病防治中的作用

健康教育与健康促进是慢性病防治的重要组成部分，贯穿于慢性病预防、治疗和康复的全程。通过开展健康教育和健康促进，提高慢性病预防意识，有利于人们养成科学、健康的生活方式，防患于未然。对于高危人群，开展健康教育可帮助他们积极参加体检和筛查，做到早发现、早治疗。在慢性病患者住院治疗期间，开展系统的健康教育，可以加深患者对所患疾病相关知识的了解，树立战胜疾病的信心，更好地配合医护人员采取的治疗措施。在慢性病患者出院后，开展慢性病自我管理指导，可有效改善慢性病康复效果，帮助患者及早回归社会。

（杜维婧　田向阳　中国健康教育中心）