第二节　慢性病的危险因素

慢性病种类多，致病因素复杂，多个危险因素并存，总体上可把慢性病的危险因素分为可改变危险因素和不可改变危险因素。

一、可改变危险因素

可改变危险因素是指可以通过干预改变的危险因素，通常包括行为与生活方式因素、社会决定因素和中间危险因素。

（一）行为与生活方式因素

行为与生活方式是指个体在一定环境条件下形成的生活意识和行为习惯的总和，如吸烟、身体活动不足、不健康饮食以及饮酒等。

1.吸烟

烟草烟雾中约有7 000多种化学物质，其中至少250种化学物质已知有害，至少69种化学物质已知可致癌。吸烟是肺癌的首要危险因素，全球2/3以上肺癌死亡由吸烟所致。吸烟者罹患肺癌的风险比非吸烟者高18倍，90%的男性肺癌死亡和80%的女性肺癌死亡与吸烟有关。除肺癌以外，吸烟还可导致口腔癌、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌以及宫颈癌。吸烟是慢阻肺和支气管哮喘的主要危险因素，特别是女性发生慢阻肺的首要危险因素，90%的女性慢阻肺患者死亡可以归因于吸烟。吸烟还可导致青少年发生哮喘或哮喘样症状，增加其发生呼吸系统感染和肺结核的风险。吸烟也是心脑血管疾病的独立危险因素，在导致冠心病的9个独立危险因素中，吸烟仅次于高胆固醇，排名第2位。每日吸烟超过20支者罹患冠心病或发生心血管事件的风险比不吸烟者高2～6倍，且发病风险随吸烟量的增加而上升。吸烟也是脑卒中和外周血管疾病等多种疾病发生和死亡的重要危险因素。

据统计数据显示，吸烟每年可致800多万人失去生命，占所有死亡人数的 10%，其中700多万人直接源于吸烟，大约120万人属于接触二手烟雾的非吸烟者。因二手烟中含有大量有害物质与致癌物，不吸烟者暴露于二手烟，可导致肺癌、心脑血管病等严重疾病。二手烟暴露尤其危害孕妇、婴儿和儿童的健康，使新生儿猝死综合征、儿童中耳炎和低出生体重等情况或疾病的发生风险上升。2021年国家卫生健康委发布《中国吸烟危害健康报告2020》显示，我国吸烟人数已超过3亿人，2018年15岁及以上人群吸烟率为26.6%，其中男性吸烟率高达50.5%，我国每年有100多万人因吸烟失去生命，预计到2030年将增至每年200万人，到2050年增至每年300万人。我国每年二手烟暴露致死超10万人。

电子烟对健康有相同危害，会增加罹患心脏病和慢阻肺的风险，电子烟中的尼古丁作为一种高度成瘾性物质，会损害正在发育中的儿童大脑，且使用电子烟的儿童和青少年在长大后，吸烟的概率至少增长一倍。烟草中的尼古丁具有高度成瘾性，80%青少年吸烟者成年后难戒断。我国青少年吸烟率为6.9%，尝试吸烟率为19.9%。

戒烟可降低肺癌等多种慢性病发病风险，戒烟10年后，肺癌风险可降至吸烟者的一半左右。戒烟越早越好，任何时候戒烟都不晚。

2.身体活动不足

WHO将身体活动定义为骨骼肌收缩和舒张产生的任何需要能量消耗的身体运动，包括步行、慢跑、游泳、骑车、健身操、休闲娱乐活动、上下班或工作中的活动、家务劳动等。

身体活动的总体健康益处包括：①改善肌肉和心肺功能；②改善骨骼和功能性健康；③降低高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、包括乳腺癌和结肠癌在内的多种癌症以及抑郁症的风险；④降低跌倒以及髋部或脊椎骨折的风险；⑤有助于保持标准体重。

在儿童和青少年中，身体活动可以改善：①体能（心肺和肌肉健康）；心脏代谢健康（血压、血脂异常、葡萄糖和胰岛素抵抗）；②骨骼健康；③心理健康（减少抑郁症状）；④认知结果（学习成绩、执行功能）；⑤肥胖症发生。

在成年人和老年人中，规律的身体活动可以改善：①全因死亡风险；②降低心血管疾病、2型糖尿病、部分癌症、骨质疏松症、阿尔茨海默病等慢性病发生的风险；③防止跌倒；④心理健康（减少焦虑和抑郁症状）；⑤认知健康，睡眠；⑥还可改善肥胖症程度。

对于孕妇和产后妇女，身体活动可降低以下风险：①先兆子痫、妊娠高血压、妊娠糖尿病；②妊娠期体重增加过多；③分娩并发症；④产后抑郁症；⑤新生儿并发症。

WHO指出，与身体活动充分者相比，身体活动不足者的死亡风险会增加20%～30%。如果全球人口积极参加身体活动，每年可避免多达500万人死亡。

WHO建议所有成人每周至少进行150～300分钟的中等强度有氧活动或至少75～150分钟的高强度有氧身体活动，或中等强度和高强度活动综合起来达到等量的身体活动。儿童和青少年每天平均进行60分钟的中等强度有氧活动。老年人应该增加平衡和协调性的身体活动，以及肌肉强化练习，以帮助防止跌倒和改善健康。

全球数据显示27.5%的成年人和81%的青少年没有达到2010年WHO建议的身体活动水平，过去十年中几乎没有任何改善。全球范围内因身体活动不足每年造成540亿美元的直接卫生保健费用和140亿美元的生产力损失。每年有160万例死亡可归因于缺乏身体活动。近20年来，随着经济的快速发展及城市化进程的推进，我国居民生活方式发生较大变化，总体身体活动量逐年下降，成年居民的职业性、家务性、交通性和休闲性身体活动总量逐年减少。

3.不合理膳食

合理膳食是指一日三餐所提供的营养必须满足人体的生长、发育和各种生理、体力活动的需要。在整个生命周期中，膳食是人体生长发育和健康最直接和至关重要的因素。长期规律的合理膳食，膳食中充足的营养素能维护和促进人体健康，提高机体免疫能力，抵御各种疾病。遵循平衡膳食原则，即维持以植物性食物为主，多吃蔬菜、水果、水产品和奶类，适量的肉禽蛋类，清淡少油少盐膳食模式，可以降低糖尿病、代谢综合征、乳腺癌、冠心病、脑卒中和非酒精性脂肪肝的发病风险。

不合理的膳食习惯与多种慢性病的发生有关。如长期脂肪摄入过多，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入过多与心血管疾病和多种恶性肿瘤密切相关；部分维生素摄入不足与某些恶性肿瘤的发病有关；膳食纤维摄入不足可致结肠癌和直肠癌发病率增高；膳食总热量摄入过多导致超重或肥胖，而后者又是多种慢性病发病的重要因素；食盐摄入过多与消化道疾病和心血管疾病发病有关，每年有410万例死亡可归因于钠盐的过量摄入。

全球疾病负担研究显示，不合理膳食是我国居民疾病发生和死亡的最主要因素。2017年我国居民310万人的死亡可归因于膳食不合理。2012年，我国成人所有膳食因素与估计的心血管代谢性死亡数量有关的归因中，比例最高的是高钠摄入，占17.3%，水果摄入不足占11.5%，水产类Ω-3脂肪酸摄入不足占9.7%。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国居民膳食结构不合理的问题突出，膳食脂肪供能比持续增加，高油高糖等能量密度高、营养素密度低的食物摄入较多，含糖饮料消费逐年上升，全谷物、深色蔬菜、水果、奶类、鱼虾类和大豆类摄入不足。在外就餐已成为普遍饮食行为，对于长期以外卖餐食和在外就餐为主的人群，存在油、盐过度摄入，膳食不合理的问题。儿童、青少年经常饮用含糖饮料问题突出。部分重点人群，如婴幼儿、育龄妇女和高龄老年人面临的重要微量营养素缺乏等问题仍需要引起关注。

4.饮酒

酒精是长期以来在多种文化中得到广泛使用的具有成瘾性的精神活性物质。我国酒文化历史久远。在日常生活中，逢年过节、亲友相聚、“无酒不成宴”，酒已渗透至社会生活的方方面面，成为重要的社交载体。然而，饮酒可造成多种慢性病，如酒精性脑病和心肌病、肝硬化、癌症、痴呆和心血管疾病等，饮酒量越大，对机体的危害越严重。即便少量饮酒或饮用含酒精饮料，也会增加患癌风险。对特殊人群来说，酒精的危害更大，孕期饮酒可能会给胎儿发育带来不良后果，酗酒更会导致胎儿畸形，哺乳期饮酒会通过乳汁影响孩子的认知功能，导致儿童注意力不集中等。儿童青少年处于生长发育阶段，脏器功能还不完善，即使少量饮酒，学习能力也会有所下降，反应速度变得迟缓。

据2018年WHO发布的《酒精与健康全球状况报告》显示，全世界每年有害使用酒精导致300万例死亡，占所有死亡数的5.3%。有害使用酒精是导致200多种疾病和伤害的危险因素之一。每年可归因于有害饮酒的330万例死亡中，超过半数死于慢性病，包括癌症。我国居民饮酒者的数量超过5亿，男、女成年人中饮酒者的比例分别高达84.1%和29.3%，饮酒人群中超过40%的饮酒者每天饮酒超过1次，65%的饮酒者存在过量饮酒行为。2012年全国18岁及以上成人的人均年酒精摄入量为3升。

《中国居民膳食指南（2022）》建议，儿童、青少年、孕妇、哺乳期女性以及慢性病患者不应饮酒。饮酒对健康无益处，任何形式的酒精对人体都无益处，成年人如饮酒，一天饮用酒精量不超过15g。《柳叶刀》杂志刊登的一项涉及全球2 800万人的研究指出，饮酒没有安全值，只要喝了就会对健康产生不良影响。

（二）社会决定因素

WHO将健康的社会决定因素定义为：除了那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作环境及其他对健康产生影响的因素，包括个体从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，例如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社区隔绝等，它也反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位，是导致疾病的“原因的原因”。

1.日常生活环境

人们日常生活所处的社区、家庭等环境，如因父母的社会经济状况不同，儿童的早期发展的影响因素不同。人际环境有可能会对个人造成精神心理压力。不同的职业环境存在不同的健康危害因素。个人的社会支持网络会对疾病的发生、发展和转归产生显著影响。其他还包括居住、交通、食品、饮水、自然生态等物质环境，也包括社会心理环境、健康促进、疾病预防和治疗等卫生服务状况等。

2.社会结构性因素

社会结构是指社会成员组成方式及其关系的格局，包括人口、家庭、社会组织机构等。社会结构性因素是指政治制度、政策法规、组织机构、文化教育、社会规范、卫生服务等。这些结构性因素决定着人们获取社会资源的机会，患病情况和健康状况也会受到显著影响。如物质条件不同的群体健康水平不同，获得和利用卫生保健服务的机会和保障水平也不同。

卫生服务是卫生医疗机构和专业人员为了达到防治疾病、促进健康的目的，运用卫生资源和医疗保健手段向个人、群体和社会提供必要服务的过程。卫生服务因素对人类健康的影响体现在提供和利用两个方面：一方面卫生服务的范围、内容与质量直接关系到人的生、老、病、死及由此产生的一系列健康问题，也是反映社会公平性的一个十分重要的标志；另一方面，能否为公众科学、合理、充分地利用是卫生服务发挥保护和促进健康作用的保障。

（三）中间危险因素

中间危险因素是指慢性病发生的直接危险因素，如肥胖、血脂异常、高血压、高血糖等。

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》结果显示，我国居民超重或肥胖的流行形势严峻，城乡各年龄段居民超重/肥胖率持续上升。2019年，我国18岁以上成年居民超重和肥胖率分别为34.3%和16.4%，6～17岁儿童青少年超重和肥胖率分别为11.1%和7.9%，6岁以下儿童超重和肥胖率分别为6.8%和3.6%。高血压、高胆固醇血症发病率与2015年相比有所上升。

二、不可改变危险因素

与行为和生活方式等可改变危险因素相比，年龄、性别、遗传和种族等因素通常被认为是不可改变的危险因素。

大多数慢性病的发病率和/或患病率均随年龄增长而上升。2013年我国慢性病及其危险因素监测报告显示，45～59岁年龄组高血压和糖尿病患病率分别为18～44岁年龄组的2.6倍和2.3倍，≥60岁年龄组的高血压和糖尿病患病率分别为18～44岁年龄组的4.0倍和3.2倍。这可能是由于随着年龄的增长有害环境暴露物累积以及机体功能逐渐下降等造成的。同时，近年来也发现慢性病的发病有逐步年轻化的趋势。

除了某些女性特有肿瘤和甲状腺癌等肿瘤外，多数恶性肿瘤在男性中的发病率和死亡率均高于女性。某些慢性病的患病率、性别差异，因年龄的不同而不同。

遗传因素与部分慢性病的发生存在密切关联。某些慢性病发病具有明显的家族聚集性，遗传因素在慢性病发生、发展过程中可能起到一定作用。