第四节　临床研究的评估

临床防治研究的科学评价主要从研究的选题、设计、实施、资料整理和统计分析方法的科学性进行评价。从而判断研究的结论是否客观地反映事物的真实情况，可靠性和可信性如何？防治研究的评价标准可以参考以下方面。

（1）纳入研究的受试对象是否恰当，诊断有无金标准，代表性如何？

（2）采用何种设计方案，其论证强度如何？如果是采用随机对照试验设计，要分析是否真正随机分组；试验组与对照组可比性如何，是否做了两组的均衡性检验；是否采用盲法，有无破盲。

（3）疗效评定标准是否合适，所用指标是否可靠。

（4）样本量是否合适，如果样本量过小，达不到显著性水平，导致结论错误，尤其是X 2，t值接近显著性水平者更应注意。

（5）统计学处理是否正确，临床意义与统计学分析意见是否一致，临床差异主要指试验组和对照组治疗效果和副作用的差异，一般以此作为临床是否采纳的前提。统计学差异是用统计方法来衡量两组疗效差异有无显著性，是评价这种差异的真实程度。如统计学表示的P＜0.05，即临床上发现的差异有＜5%的机会是来自偶然的机遇，而由防治措施引起的真正效应为95%以上。如果临床差异与统计学差异是一致的，那么该防治措施的价值就比较肯定；如果两者不一致，例如临床上有差异，而统计学无显著性，则应考虑：①样本量是否太小；②疗效判定是否标准；③结果波动过大，重复性差等问题。此时，可以考虑增加样本量重新试验。

（6）有无混杂因素、沾染与干扰存在。

（7）是否实事求是，如实地报告了正反两方面结果有的研究人员为了获得阳性结果，报喜不报忧，不如实报告疗效与副作用是不讲科学的态度，应报告有关试验的全部临床结果，注意近期及远期的效果及副作用，对疗效作出全面评价。对失访率应有明确交代，试验过程中丢失的病例数不应超过其总数的10%，一旦失访或退出超过20%，则会严重影响结果的真实性。

（8）有无重复试验结果，结论是否一致需要随时关注同类文献或专题检索相关报道，甚至开展系统评价。

（9）实用价值包括费用、药品供应、治疗措施的复杂程度以及患者的依从性等。

一、设计与实施的评估

临床研究设计的五项基本原则是对比、均衡、重复、盲法、伦理。这些原则实际是针对临床研究中可能存在的偏倚而加以制定的。众所周知，没有对比就没有鉴别，这是最基本的原则，因此，如果一项临床研究没有对照，尤其是没有同期平行对照，在下结论时要十分慎重。有了对照，就要关注对照组与试验组之间是否均衡可比，通常回顾性研究很难保证组间的均衡可比性，这也是为什么试验分组要采用随机分配，且按照预先设计好的方法进行分组。重复的原则告诉读者样本是如何选取的，确定样本量的依据是什么？观察到的效应是否受到随机误差的影响？这也就是为什么临床试验需要事先估算样本量，使得出结论的统计学把握度达到可以接受的程度。最后，临床研究对象是患者，需要做到充分的知情同意，研究启动之前获得所在机构的伦理委员会批准，方能开始临床研究。

临床研究实施过程的评估主要是看在设计阶段有没有标准的操作流程（SOP），尤其是多中心临床研究，启动之前是否对所有参研人员进行培训，试验实施过程当中有无不同层级的质量控制。大样本、多中心研究还要看是否有数据安全性监测委员会（DSMB），如有，该委员会是否按照计划召开监察会议，有无会议记录，发现问题是否进行整改，受试者的安全性是否得到充分保障，患者的依从性如何等。同时，作为前瞻性研究，试验方案是否在患者招募之前完成了注册，注册网址和注册号是否可溯源？研究团队撰写的研究报告与注册方案是否一致。

二、结果真实性评估

国际临床试验报告规范—《CONSORT声明》当中提到，试验报告结果部分需要明确报告四个阶段的信息，包括受试者招募、合格对象的筛选、随机分组、完成治疗和随访，以流程图的形式充分、透明地报告，以了解试验实施过程中发生的真实情况，评判实施情况与预先计划的是否存在出入；通过核查试验计划书、原始病例报告表、质量监察报告、统计分析报告、试验研究报告，对研究结果的可信度进行评估。重点关注数据的真实性、受试对象的依从性，数据处理和分析方法是否恰当，是否充分报告了计划书中预定的结局指标，是否有违背或偏离方案，缺失数据如何处理等。

针对随机对照试验的方法学质量评价（即研究结果的内部真实性），目前普遍公认的评价工具是Cochrane偏倚风险评估（ RoB 2）。评价的主要维度包括随机方法和随机隐藏、盲法、退出脱落与失访、选择性结局报告、发表偏倚。根据该评价工具，研究的质量可以分为三级：低偏倚风险（高质量）、高偏倚风险（低质量）、某些偏倚风险（中等质量）。

三、结果外推性评估

结果的外推性有两层含义：一是研究人群的代表性；二是除受试对象之外的其他临床特征，如干预措施的种类、对照类型、结局指标及其测量。通常情况下，效力研究的外推性低于效果研究，前者的典型设计为解释性随机对照试验，后者的研究场景比较符合现实世界的临床实际，外推性比较好。

（刘建平）