上篇　循证医学常用方法

第一章　循证医学及其常用方法概述

第一节　循证医学概述

由于疾病谱的改变、健康需求的增长、资源的有限性且分布不均、医学本身的不确定性和差异性、现代医学信息科技的发展和医疗模式的改变等，医疗总费用和人均医疗费用的增长速度超过同期国民生产总值的增长速度，其中不乏过度诊疗、过度用药现象。此不仅浪费了宝贵的医疗资源，还给患者及其家属带来不必要的身心伤害和经济负担。同时，在一些农村地区和民族地区，无论当地属于经济发达地区还是贫困地区，因患者的文化水平、经济条件、医保覆盖水平有限及就医不便等因素，也常见诊疗不足现象。因此，临床实践呼吁合理医疗（right care），循证医学（evidence-based medicine，EBM）由此诞生。

20世纪90年代初快速兴起的循证医学，是医学分支之一，其虽然不可能解决所有问题，但确实为应对日益凸显的有限医疗资源不能满足无限社会需求这一世界性难题提供了一种科学的思维与途径。它强调医疗决策应基于当时可得的最好科学研究结果。遵循循证医学原则，有助于规范临床医生的诊疗行为，提高医疗保健的质量和患者安全，促进医疗决策的科学性，合理配置和利用有限的卫生资源。

一、循证医学的基本概念与主要内容

（一）基本概念

循证医学，是指医务人员在处理个体患者的具体临床问题时，主动有意识、合理地收集和评价当前可得最佳证据，并在充分考虑患者意愿的情况下，做出合理的诊疗决策。经典循证医学包括三个要素：①医生个人的临床专业知识与技能；②以患者为中心的高质量研究证据；③患者独特的价值观、意愿、信仰、期望、诊疗措施的利弊和成本负担的权衡等，核心是以患者利益最优化的临床决策模式。

（二）意义

循证医学主要通过生产高质量的卫生保健证据，促进其在临床实践中应用与传播，合理使用有限卫生资源，指导临床诊疗和健康决策。促进安全、有效、经济、简便、易行的证据及时转化、应用到临床实践。同时，发现那些证据来源不足、亟待研究的领域，引起思考和辩论，催生创新的评价方法和体系。

（三）特点

循证医学主要特点是证据的分类分级，强调医者仁心，在不排除医者经验的基础上，证据的推荐强度应与经过系统评价的证据的质量相关联。最佳证据是指当前有效、与卫生保健相关且负担得起的研究证据。

1.证据的分类

证据的分类方法和表达形式多种多样，主要有按研究设计方法、研究问题、用户需要和获得渠道等分类。例如，按研究设计方法可分为原始研究、综合研究（如二次研究）；按研究问题可分为病因、预后、诊断、预防、治疗和康复研究；按用户需要主要分为政策制定者、研究者、卫生保健提供者与公众等（表1-1）；按获得渠道可分为公开发表研究、未公开发表（如在研临床研究）等。

2.证据的分级

证据质量与推荐强度分级方法的发展主要经历三个阶段：

（1）单纯考虑试验设计，以随机对照试验（randomized control trial，RCT）及系统评价为最高质量证据，主要代表有：1986年David Sackett教授提出的经典循证医学5级证据标准。内容包括：包含多个同质随机对照试验的系统评价或大样本RCT；至少一个RCT；有对照但非随机分组的试验；无对照的病例系列报告；专家意见。1979年加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination，CTFPHE）的标准和2001年美国纽约州立大学医学中心推出的“证据金字塔”，其优点在于简洁、操作性强，但问题限于防治领域。

（2）在研究设计基础上考虑了精确性和一致性，以系统评价/Meta分析作为最高级别的证据，主要代表有英国牛津大学循证医学中心（Oxford Center for Evidence-Based Medicine，OCEBM）推出的OCEBM标准，率先在证据分级基础上引入分类概念，包括病因、诊断、预防、治疗、危害、预后、经济学分析七方面，但由于级数较多，实际应用存在诸多问题。

（3）2004年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）组织19个国家67名临床指南和循证医学专家创立证据和推荐意见的评价、制定与评估（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）的分级系统，被WHO和Cochrane协作网等国际组织、协会广泛接受。

此外，为帮助用户快速利用循证医学相关资源，加拿大流行病学家和统计学家Brain Haynes等2016年更新了证据金字塔模型，主要内容包括计算机辅助决策系统（ system）、循证证据整合库（summaries）、系统评价的精要数据库（ synopses of syntheses）、系统评价数据库（ syntheses）、原始研究精要（synopses of studies）和原始研究数据库（ studies），该模型被誉为“5S”模型，具体如何查阅和利用循证医学资源，请参考本书第四章。

3.证据的质量与推荐强度

在过去20年里，系列成熟的循证医学信息服务应用于卫生保健决策中，各种指南的证据级别与推荐强度标准也在不断完善。

GRADE标准全面、透明、实用性强，作为临床实践指南制定和评估统一使用的证据质量分级及推荐强度系统，其对证据的质量和推荐强度定义为：①证据质量（quality of the evidence）是指在多大程度上能够确信估计值的正确性；②推荐强度（strength of recommendation）是指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。证据的级别可以随着证据的质量、不精确性、间接性、不一致性和发表偏倚等方面存在的问题而降级，高质量的证据也不一定意味着强推荐。GRADE避免了将证据质量和推荐强度直接对应，提出包括证据质量及以外的因素，如资源利用、患者偏好与价值观等，也可能影响推荐的强度，并分别从临床医生、患者、政策制定者角度就推荐意见的强弱做了明确解释，适用于制作系统评价、卫生技术评估及医学实践指南。

（四）主要内容

循证医学的主要内容为健康问题相关的最佳证据的制作、应用与传播转化。健康问题不仅包括医学相关的病因、诊断、治疗、康复和预后等因素，还包括影响健康的重要社会因素，如政治、经济、教育、职业、居住环境和伦理法律等。在医疗卫生、教育及循证卫生决策（ evidence-informed health policy making）中，基于循证理念的高质量医学研究及其系统评价等是循证医学重要的研究方法和最佳证据的重要来源之一。

二、循证医学的回顾、现状与展望

（一）临床流行病学的产生与发展

临床流行病学（ clinical epidemiology，CE）概念是由John Pual于20世纪30年代提出、70年代后期逐渐发展起来的一门临床医学基础学科。1982年，在美国洛氏基金会（ Rockefeller Foundation）和WHO支持下，国际临床流行病学网（International Clinical Epidemiology Network，INCLEN）成立。从20世纪80年代起，原华西医科大学王家良教授等先后率领团队牵头成立临床流行病学教研室（1983年）和中华医学会临床流行病学专家委员会（1993年）。其间，多次邀请国际临床流行病学与循证医学创始人David Sackett等教授来华讲学，为华西医科大学和全国培训了大量人才，也为循证医学的引进奠定了雄厚的人才、方法和技术基础。

（二）国际循证医学的产生与发展

1747年，苏格兰海军外科医生James Lind通过比较分析法发现柑橘类水果与维生素C缺乏症防治有相关性，完成了历史上有文字记录的第一个临床对照试验，被视为临床试验的开端。1835年，法国医生皮埃尔·路易斯（Pierre C.A.Louis）发表了伤寒和结核病的论著，证明了当时流行的放血疗法并无确切依据，认为有意义的临床治疗应建立在对患者的系统观察上。1948年，英国发表了首个随机对照试验肯定了链霉素治疗结核病的疗效，为循证医学的诞生起到了重要作用。1972年，英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane在其著作《效果与效率：卫生服务中的随机反映》（Effectiveness and Efficiency—Random Reflections on Health Services）中指出，由于资源终将有限，应当使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。

1992年，国际Cochrane协作网主要创始人Iain Chalmers领导建立了牛津围产医学电子数据库和世界首个Cochrane中心—英国Cochrane中心，这也是1993年在英国牛津成立的国际考科蓝协作网（Cochrane collaboration，CC）的雏形。以Archie Cochrane命名的CC，是与循证医学相关的非营利性国际学术组织，致力于提供医疗保健高质量的系统评价和综合研究证据，支持各国卫生政策制定和临床实践应用。至2022年5月26日，Cochrane协作网创建了53个专业组、190余个国家的志愿者和研究者、医药卫生人员和患者等数万名协作者，在统一Cochrane工作手册（ Cochrane handbook）的指导下，在CC主要产品—Cochrane图书馆（the Cochrane library，CL）中Cochrane系统评价数据库（ Cochrane database of systematic reviews，CDSR）发表了8 838篇系统评价全文和2 422篇方案。Cochrane协作网的运行依赖其良好的组织架构和十大工作原则：①合作；②发挥个体热情；③通过良好的管理协调，以避免重复；④偏倚最小化；⑤不断更新；⑥力求相关；⑦促进获取；⑧确保质量；⑨可持续性；⑩广泛参与。

1992年，以加拿大麦克马斯特大学Gordon Guyatt等为首的循证医学工作组（the Evidence-Based Medicine Working Group）在美国医学会杂志（JAMA）上发文正式命名循证医学（evidence-based medicine），提出将经过严格评价后的文献知识用于帮助住院医生做出合理的临床决策。1997年，David Sackett出版首本循证医学专著Evidence-Based Medicine: How to Teach and Practice Evidence-Based Medicine。循证医学与Cochrane协作网同步迅速发展已有近30年历史，其理念已渗透到几乎所有医药卫生领域，并与各自学科特点相结合发展成新的分支学科，从临床医学领域逐渐发展到公共卫生和社会科学领域。众多国际组织不断结合医疗保健问题，共同深入研究相关方法和评价体系，促进循证医学的不断发展和完善。例如，2000年在美国成立的国际Campbell协作网（Campbell Collaboration，C2），是Cochrane协助网的姊妹网，致力于生产和传播社会领域干预措施效果的系统评价，合理利用社会资源，促进社会转变。2003年在加拿大成立的国际卫生技术评估协会（Health Technology Assessment International，HTAi），致力于支持和传播全球卫生技术评估的制作、交流传播与发展，及时应用创新、安全有效和负担得起的卫生保健技术。有兴趣者可参考本书有关章节和附录提供的信息。

（三）我国循证医学的产生与发展

1996年，华西医科大学附属第一医院（现称四川大学华西医院）启动筹建中国循证医学中心/Cochrane中心。1999年3月，中国Cochrane中心正式在国际Cochrane协作网注册。由于循证医学理念的科学性与先进性，并适应了当前医疗体制和教育体制改革的潮流，一经出现便受到政府和临床医学界的普遍欢迎。通过面向全国主办各类各层次循证医学培训班、研讨会，宣传推广循证医学理念和方法，唤醒意识。开设循证医学课程、招收循证医学相关专业研究生，培养相关技术人才，并适时成立各级循证医学学会，培训普及推广应用循证医学理念和提供系统评价的临床证据，形成具有中国特色的循证医学发展之路，逐渐在全国兴起了循证医学文化。其中原因除了国家需求、华西人的学术积淀、敢为人先的创新思维和社会责任感以外，还与来自国内外政府及学术团体的多方支持有关。

1.国家部委的多方支持

国家卫生部（原）、教育部和中医药管理局等先后从组织机构建设、学科建设、人才培养、经费资助等方面予以支持。1997年7月，原卫生部批准在华西医科大学筹建我国第一个Cochrane中心，成为卫生部领导下与国际组织紧密合作的中国循证医学实体。2002年12月，教育部科学技术与信息化司批准四川大学牵头成立“循证医学教育部网上合作研究中心”。至2018年已在全国分5批建成22个分中心，分布在全国15个省、自治区和直辖市的知名医学院校。2003年11月和2010年11月分别成立两届学术委员会和管理委员会负责学术和管理，均由殷大奎任学术委员会主任、李幼平担任中心主任、卫茂玲为牵头中心协调员。各分中心在华西中心的协调帮助下，依托所属高校资源优势，根据当地疾病负担需求与发展重点，积极开展循证医学相关学科建设、教育培训、普及传播、人才培养和地区实践。

2.国内各级循证医学学会的发展

循证医学学术机构和团体在各地蓬勃发展，各级专业委员会借助专业学术团体积极推动跨学科的学术交流，普及传播循证医学，重视疾病预防和治疗干预相关研究，推动各地区、各领域循证医学的交流、创新、整合发展与实践应用。

2003年12月，中国医师协会率先在北京成立循证医学专业委员会，标志着我国循证医学开始步入系统化的发展阶段，胡大一当选主委，李幼平当选京外唯一副主委。2006年，广州中医药大学DME中心原主任赖世隆教授牵头成立中国中西医结合学会循证医学专业委员会，刘建平教授等任副主任委员。2010年3月，中华预防医学会循证医学专业委员会在北京成立，魏万林教授为主任委员。此后，中华医学会临床流行病学专业委员会也顺应循证医学发展需求，更名为“中华医学会临床流行病学与循证医学专业委员会”。中国中药协会等多个一级学会和四川省、安徽省、广东省、河南省、甘肃省和辽宁省等省市级医学会也相继成立了循证医学专业委员会或循证医学学组，促进了循证医学在中国的较大范围学术交流，但多集中于省会级城市，县级及其以下区域的普及推广和应用尚有很长的路要走。

3.中国循证医学的运作方式

循证医学在我国发展历经引进、数据库网络建设、培训、普及、传播、教育、推广应用、探索研究与规范化发展阶段。中国循证医学的发展方式具有与其他国家不同的特色，为从下而上开始，到从上而下的行政推广，最后上下一致推动了循证医学在中国的全面发展。经过26年建设，中国循证医学中心已经发展为包括循证医学、临床流行病学资源与培训中心、Cochrane中心、循证医学教育部网上合作研究中心、WHO国际临床试验注册平台中国临床试验注册中心和中国循证医学杂志等多实体、多研究领域的科研机构，拥有香港Cochrane分中心和北京、上海、广州和兰州等22所高校分中心多信息共享交流平台，集成中心和杂志的所有网络资源，促进共享和应用。2018年，Cochrane协作网批准成立了中国Cochrane协作网（Cochrane China Network），促使全国著名医学院校直接参与到循证医学的国际合作工作中。

（四）中国循证医学的发展展望

循证医学要求慎重、准确和合理应用现有最好的证据来做出最有益于患者的诊疗决策，做出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的疗效。随着国家深化医改教改、“健康中国2030”和振兴中医药现代化战略机遇，近年不断涌现的新兴领域及技术，为解决临床问题提供了新的证据来源、手段和思路。尽管循证医学仍然存在局限性和待完善的问题，但循证医学已为临床医学界所普遍接受。新时代的循证医学必将得到更深入的研究和发展，与其他学科共同推进临床和卫生决策的科学化和高效转化与持续改进。中国循证医学发展历程启示，只有关注临床和国家需求，努力学习积累，抓住历史机遇并脚踏实地做事，才能为国家、为人类医学事业做出更大贡献。未来应更加重视循证医学内涵和质量建设，专业人员应该积极创造条件提供和使用真正的高质量证据，持续进行医学教育和培训，这是循证医学健康发展并进入更高阶段的保障。