第二节　循证医学常用方法

循证医学的核心任务是生产高质量证据，及时总结、评价、传播证据，并促进其合理利用。研究的原则应当以临床问题为导向、遵循临床流行病学的科研设计原理和基于循证医学理念的实践方法。循证医学常用方法包括证据的产出与综合、证据的转化与传播、证据的合理利用，倡导循证临床实践。当然，随着时间、经验积累和科技进步，循证医学的研究方法也会不断完善。

一、证据的产出

国际Cochrane协助网创始人Iain Chalmers说过，科学家不进行科学知识的综合是不可原谅的，研究者应当考察证据的全部而非孤立地看待单个研究。循证医学证据的产出方法包括原始研究（primary study）与证据综合（evidence synthesis）。

（一）原始研究

原始研究是指直接以患者和/或健康人为研究对象，对相关问题（如病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等）进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。主要是基于循证医学和临床流行病学理念的临床研究设计、实施与评估（design，measurement and evaluation，DME）方法。

根据研究者能否主动控制研究因素，临床科研设计分为临床试验性研究（clinical trial）和观察性研究（observational study）。根据试验开始时是否存在结果，又可分为前瞻性研究（prospective study）和回顾性研究（retrospective study）。一般来说，试验性研究和前瞻性研究的论证强度高于观察性和回顾性研究。原始研究的论证强度由高到低依次分为四级研究方法：①前瞻性、有对照、研究者能主动控制的研究，如随机对照试验等；②前瞻性、有对照、研究者不能主动控制的研究，如队列研究（cohort study）等；③回顾性、有对照、研究者能主动控制研究，如病例对照研究（case-control study）等；④叙述性、多无对照的经验总结与分析，如病例分析、个案总结和专家述评等，详见第二章。

（二）证据综合

为获得高级别的循证医学证据，在较大范围的知识体系内，应用科学的标准，使用透明、系统、可重复的方法，严格评价与汇总分析某问题相关的原始研究得出综合研究报告，即为证据综合，也称为二次研究（secondary study）或证据合成。包括系统评价（ systematic review，SR）、Meta分析、临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）、卫生技术评估（health technology assessment，HTA）、临床决策分析和经济学分析等。随着对需求的扩大，证据综合技术还拓展到生态学、比较效果等社会相关领域。

系统评价、卫生技术评估和临床实践指南为证据综合常用的方法。三者共同点：①基于原始研究的系统检索、严格评价和综合分析，提炼后整理概括而成；②均可使用GRADE进行分级；③均可作为决策的最佳依据。主要不同点：卫生技术评估相对于系统评价，除安全性与有效性外，更注重对卫生相关技术经济性和社会适用性的评价，纳入标准更宽，基于评价结果做出推荐意见，多数可被卫生政策直接采纳。系统评价注重对研究偏倚风险的评价，有严格的纳入排除标准，只进行证据质量分级，不做出推荐。指南则是基于系统评价和卫生技术评估的结果，需要根据证据的质量作出推荐意见，对临床实践具有指导和规范意义。

1.系统评价、Meta分析概述

系统评价（ systematic review，SR）和Meta分析起源于研究合成（research synthesis），是以具体问题为出发点，系统全面地收集全世界已发表或未发表的相关研究，对符合纳入标准的研究进行严格的偏倚风险评价，通过定性或定量分析，得出综合、可靠的结论，可为解决某一具体临床问题而提供高质量证据。

Meta分析是对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析的统计分析方法，旨在增大样本量，提高检验效能，回答单个研究不能回答的问题，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到接近真实情况的统计分析结果。

意义：

系统评价、Meta分析是循证医学重要的研究方法和最佳证据的重要来源之一，在医疗卫生、教育及循证卫生决策的研究与实践中，系统评价及其科学处理信息的方法在促进知识转化、缩短研究到实践的距离发挥着重要作用。

注意事项：

①系统评价和Meta分析是二次研究方法，二者对纳入研究均有严格要求。不同之处在于前者是运用定性或定量方法，后者是运用定量方法。系统评价是一种基本的科学研究活动，而非是一种统计学方法。同其他科学研究过程一样，统计学处理只是其中步骤之一，并非简单的文献叠加或论文写作。②系统评价不一定都需要Meta分析。③ Meta分析核心就是合并（相加），按统计学原理，只有同质的资料才能进行合并或比较分析。当通过临床专业、方法学和统计学知识等进行判断，仍然无法解释和处理研究间的异质性时，建议不做Meta分析。鉴于Cochrane系统评价被公认为质量较高的循证医学证据来源之一，其制作流程透明、方法学相对严谨，初学者了解相关内容，有助开展基于循证医学理念的研究、教学与实践。

2.卫生技术评估概述

卫生技术评估（health technology assessment，HTA）主要借助循证医学、临床流行病学与卫生经济学等原理和方法，采用清晰、透明的方法，综合评价卫生技术的生命全周期（如卫生技术上市前、市场批准期间、上市后等）的价值，包括临床安全性、有效性、经济性、社会伦理和法律适应性评估等，提出推广使用、限制使用、禁止/淘汰使用或进一步研究等综合建议，供卫生决策和社会采纳。旨在为决策者提供信息，促进卫生体系更加公平、高效和高质量发展，其服务对象主要以宏观、中观决策者为主，如某国、地区和医院等医疗卫生规划、医保决策、卫生投资与撤资等。目前全球有50余个国家建立了国家卫生技术评估体系，然而定义各异，很难概括各国HTA的成功与失败经验。其中，国家的责任非常重要，但某种程度上应聚焦于特定领域，注意避免利益相关方冲突，并尊重各自在决策程序的作用。

3.临床实践指南概述

临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）作为循证医学的特殊资源，在证据到实践过程中起到桥梁作用。临床实践指南将推荐意见与相关证据的质量联系起来，并定期根据新产出的研究更新。医生在指南的指导下，结合患者具体病情作出诊断和治疗决策。

二、证据的转化与传播

（一）必要性

知识转化与证据传播是循证医学发展的必然阶段，它为研究成果应用及其对社会影响之间搭起了一座桥梁。尽管各种形式的知识转化与传播行动促进了全球健康获益。然而，知识转化依然面临很多挑战，主要表现为培训教育资源获取的有限性、缺乏规范的培训和继续医学教育、临床审查不完善、可持续的质量改进程序并未整合进卫生体系中。因此需要利益相关方协同行动，多层面激励，消除证据应用、转化与实施过程中的障碍，促进健康结局改善和卫生保健质量的持续改进。

（二）证据转化与传播基本概念

证据转化（evidence translation），主要研究知识利用的决定因素并有效促进其吸收的方法。换言之，快速有效地将高质量循证医学证据应用到卫生保健实践，最大限度地利用现有卫生保健体系，促使用户获得最佳医疗保健效果。它是一个动态、交互的过程，包括证据的合成、传播、交换和良好伦理的知识应用。

证据转化的相近词有：知识转化（ knowledge translation，KT）、知识转移（knowledge transfer）、知识交换（knowledge exchange）、知识交流（knowledge communication）和证据传播（evidence dissemination）等。

（三）证据转化的途径

证据转化主要包括基础研究—临床前研究—临床研究—临床应用—社区应用—医疗政策双向六阶段。临床研究到临床应用主要依靠循证医学的方法，临床应用之后还应扩大到社区应用和医疗卫生政策制定，如医疗卫生服务规划和医疗保险等，常用卫生技术评估、经济学评估和循证决策等方法。

证据转化的途径各种各样，但应注意知识转化行动的适当性及其范围。尤其是农村、民族地区和社区人群的接受度。此外，还应关注科学适当的方法、医生的行为改变、方式、应用界定及干预模式。由于每个学科、研究项目和知识用户群体都会有所不同，而且目前大多数研究证据来自发达国家，因而，证据转化未能整合用户的意愿或价值观。

现实中，受到多因素阻碍，大量临床研究并未在人群或社区中实施成功。实施不力或根本未实施的临床证据不会产生预期的健康益处。因此，应注意发现可供转化的研究内容、证据传播的对象、手段和应用环境，加强实施科学（implementation science，IS）理论系统研究，解决“知—行”之间的隔阂，缩小人群间的健康差距。如研究特定的活动和设计策略，推广应用经证明有效的循证实践（evidence-based practice，EBP），探究将EBP融入医疗和卫生常规工作中的科学方法和策略，改善服务流程和多部门参与合作，克服实施过程的障碍，提升卫生政策实施行动的公平、可及与效率。

（四）注意事项

1.内容、形式易于传播和理解，方便获取证据

转化与传播的目的是将整合的证据推荐给适当的用户，如政策制定者、健康照护者、消费者等。内容、形式应根据不同的用户需求，容易获取、传播和理解。若对象是临床医生，则主要通过EBG、证据总结（evidence summary）等形式发布，为临床提供疾病的当前最佳证据和推荐意见。

2.应以最经济的方式传递证据

详细了解目标人群的不同需求，采用量身定制的方法，与用户共享研究证据，针对性传播和转化知识，如摘要开发、教育讲座等。

3.良好伦理的知识应用

在改善卫生保健过程中，知识利用应符合本国法律规范和良好的社会伦理原则。可通过专家推荐、制订循证实践规范，改变传统的以经验为主的诊疗理念，培养医务人员主动进行循证实践的能力与方法，营造循证临床实践的氛围。

三、循证临床实践

（一）基本概念

循证临床实践（evidence-based practice，EBP）是基于患者问题和临床实践的不确定性，主动有意识地寻找、评价与实施当前可得新知识的过程。

（二）循证临床实践步骤

循证临床实践基本步骤包括提出结构化临床问题、检索证据、评价证据、应用最佳证据和后效评价，简称“5A”。

1.提出问题（ask）

一般根据患者临床表现、实验室检查等疾病的诊断、治疗、预后和药物安全性等疑难或信息需求，遵循PICOS原则，即研究对象（ participants，P）、干预措施（intervention，I）、对照（control，C）、结局（outcome，O）、研究设计（ study design，S），转化成可以回答的问题。问题的提出应以有利于解决患者关键问题为目的。

2.寻找研究证据（acquire）

制定适当检索策略，检索合适的数据库。借助循证健康信息资源“5S”模型，由塔尖开始顺序检索循证医学资源，可达到事半功倍效果。参照PICO原则确定主题词和关键词进行检索，根据检索结果能否回答临床问题，调整和修正检索策略，重复检索步骤。

3.评价证据（appraise）

对搜集到的研究证据的真实性、可靠性、重要性和实用性及缺陷进行严格评价。一般评价原则如下：

（1）真实性评价：

是证据评价的核心。影响证据真实性的因素有：①研究设计的科学、可行、合理性；②研究对象、纳入及排除标准、样本量、混杂因素；③研究方法，测量指标、指标的敏感性和特异性、测量偏倚；④研究结果，基线状况与可比性、统计分析方法、结果解释合理性等。

（2）重要性评价：

证据的重要性主要是指研究结果本身是否安全、有临床价值。常借助定性或定量的客观指标，如是否有利于改善患者主要结局，减少不良反应。

（3）适用性评价：

常影响证据的临床适用性的因素有研究对象的人口学特征、类型、自然及社会环境、经济水平、医疗卫生保障条件、社会伦理法规和语言文化环境等。

4.应用证据（apply）

在患者配合下，将经过评估的质量较高的证据用于临床实践。循证实践强调临床决策要基于最佳证据，但证据本身并不能替代决策。证据的应用不是机械地照搬证据，必须与患者的实际情况和疾病状态相结合，遵循临床指南或共识，整合临床工作者专业判断与患者意愿作出科学合理的决策。应用证据前需仔细考虑的问题有：患者与证据中的研究对象是否相似？研究者是否测量了所有重要的结局？证据在本单位应用是否可行？只有在充分评估患者与证据中研究对象的相似之处，同时考虑具体患者对疾病结局的价值取向与意愿等因素，才能进行合理的临床决策，实现利大于弊的效果。

5.后效评价（assess）

是评价和检验循证医学实践效果的关键环节，也是有别于非循证医学的其他实践的重要步骤。通过前述四个步骤，后效评价应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果如何，若成功可用于指导进一步实践；反之，则应分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证研究和实践。

后效评价主要包括对循证实践能力的自我评价和循证实践的效果评价。循证实践能力的自我评价包括提出问题、检索证据、评价证据和运用证据等能力，有助发现自身不足，增强个人的循证实践能力。循证实践的效果评价包括临床实践质量的改善以及临床实践有证可寻的情况，提高卫生保健决策质量。通常情况下，医生面对临床实践问题，根据已有的知识、技术、教科书和指南，能够直接为患者提供医疗服务。当遇到棘手或不确定的问题时，就需要以患者利益最优化为原则，基于循证医学的理念和方法，主动有目的地查证用证，以获取更多的信息支持临床决策。若当前可靠证据显示临床问题的干预措施无效或有害时，则应禁止将其应用于具体患者；若现有证据不足以做出决策，应开展相关问题的研究。同时，需注意最佳证据具有明显的时效性。临床应用要随时进行效果评价，才能提高诊治水平。

临床各专业疾病的循证实践流程大同小异，不同之处是疾病的诊治和侧重点有所差异。需要注意的是，临床实践不是机械地照搬套用他人的证据，在某些领域，如新发疾病、少见疾病或病情，常缺乏现成可靠的外部证据，医生的经验和专业判断在处理个体化患者的过程中也非常重要。通过有意识地学习借鉴循证医学的理念与方法，主动培养发现问题、分析问题和解决问题的能力，不断提高临床诊疗水平及实践技能。鼓励有兴趣、时间和能力者，借助本书介绍的常用方法或参加相关培训开展循证医学研究，成为最佳证据的积极制作者、实践者和传播者。

（卫茂玲）