八、治疗和管理

9项临床实践指南（或制定指南的学会）对特应性皮炎的治疗给出了指导意见，包括美国皮肤病学会（AAD），2012年美国过敏、哮喘和免疫学学会的实践指南联合工作小组（JTFPP），德国特应性皮炎诊疗指南（S2k指南），2015年欧洲特应性皮炎工作小组/欧洲皮肤性病学会湿疹工作组，中国特应性皮炎诊疗指南，日本变态反应病学会，日本皮肤病学会，韩国特应性皮炎治疗共识指南，亚太地区特应性皮炎专家治疗共识指南。以上指南提及的主要治疗方法详见表1-1。

AD是慢性病，治疗的同时需要制订长期的慢病管理计划。治疗目标是预防并发症，控制病情，减轻疾病的严重程度，预防或减少复发，改善生活质量。这个目标是需要综合治疗才能实现的，包括足量的润肤、抗炎治疗、止痒治疗、避免加重及促发因素。指南中提及的阶梯疗法以及其他指南推荐的治疗方法均是基于病情的严重程度而制定的。

（一）基础治疗

基础治疗包括润肤、皮肤清洁、沐浴添加剂（沐浴后2分钟内使用）、健康教育、避免刺激/加重因素。通过润肤保湿可以维持皮肤的水分，尤其洗浴后皮肤还处于湿润状态时，使用润肤保湿剂效果最佳。全身大范围长期使用润肤剂的花费也较高，可以考虑每日使用2次含甘油或5%尿素的润肤霜。润肤保湿剂还可以减轻瘙痒。

皮肤清洁剂应选用无刺激性、低敏感性，pH值5～6之间的产品。洗澡对皮肤保湿很重要，能够去除刺激物，例如汗液，去除细菌以免感染，也可去除其他刺激性物质。温水沐浴至少10分钟能够增加皮肤的水合程度。健康教育对于改善患者治疗的依从性和自我管理很重要，包括皮肤科医师、儿科医师、营养师、护士和心理治疗师在内的健康教育已经证明是有益的。父母的健康教育在儿童特应性皮炎患者的成功管理中占重要作用。

刺激物和过敏原多种多样，包含衣物、食物过敏原、动物毛（特别是猫）、花粉、室内气源性过敏原。指南对于避免刺激物和过敏原方面的推荐是不同的，有些支持使用镀银或丝绸衣服和抗菌内衣，尽量避免暴露于过敏原以及改变的环境之中，然而也有指南认为这些策略是缺乏证据的。

（二）药物治疗

AD的药物疗法主要是外用药物治疗，可单独使用或与系统药物或其他疗法如光疗联合应用。指南推荐的外用药物包括糖皮质激素（TCS）和钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI），两种外用药物均可在病情复发时外用，也可以在病情缓解后用于维持治疗（主动疗法）。局部外用TCS能够起到抗炎、收缩血管和免疫抑制作用，也可作用于免疫细胞，从而抑制炎症因子的释放。激素的效能不一，应根据患者病情的严重程度、皮损位置和年龄来选择使用。TCS可以每日外用1～2次直到皮损控制。对于复发的治疗目前没有TCS标准使用剂量。皮肤薄嫩部位对于TCS吸收更多，要谨慎使用。

外用TCI不仅有抗炎作用，还具有调节免疫作用。TCI通过抑制T细胞激活，阻断促炎性细胞因子和其他炎症介质的产生。常用的TCI是吡美莫司和他克莫司。

积极的治疗（主动疗法）包括在皮损处长期间断使用抗炎药物（通常每周2次）联合全身皮肤的润肤保湿治疗。积极治疗/维持治疗可以使用TCS、TCI，或者两者一起使用。对于本病的长期管理，需要使用最低强度且有效的糖皮质激素。

当外用治疗无法控制病情或病情明显加重时，需要采取系统治疗。系统免疫调节治疗包括环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和IFN-γ。如果发生感染，还需要口服和/或外用抗生素、抗病毒或抗真菌治疗。虽然一些国家推荐使用漂白浴，但是目前各项指南对于外用消毒剂治疗特应性皮炎的疗法仍存在不同的意见。

抗组胺药物和抗过敏治疗可能会减轻一些患者的瘙痒程度，对于睡眠障碍患者，可考虑使用具有镇静作用的第一代抗组胺药物，不推荐使用局部外用抗组胺药物。

（三）非药物疗法

光疗是治疗特应性皮炎的二线疗法，在一线疗法如TCS、TCI治疗无效的情况下可考虑使用光疗。光疗的类型包括自然光、窄谱紫外线B、宽谱紫外线B、紫外线A（UVA）、外用或者口服补骨脂素联合UVA疗法（PUVA）、紫外线A和B（UVA、UVB）以及Goeckerman疗法（洗浴、煤焦油制剂外用、紫外线照射）。一些指南对于这种疗法有年龄限制。亚太地区和S2k指南推荐光疗仅应用于12岁以上的儿童和成人。不推荐激光疗法。

湿包疗法推荐使用于有明显皮疹的部位。湿包需使用外用药物涂抹于皮损处，然后敷一层湿性的包裹材料，外面再包裹一层干燥敷料。这个方法提高了外用药物的渗透性，提供了防止搔抓的屏障，并且减少了皮肤的水分丢失。湿包疗法最长使用24小时，适合在家中或病房使用。

心理治疗和/或心身治疗可以考虑用于遭受心理困扰的患者或者因心理问题影响治疗依从性的患者。指南里介绍了多种不同证据级别的其他方法，包括止痒剂如页岩油和煤焦油、锌、用来清除皮肤金黄色葡萄球菌的漂白浴、气候疗法、免疫疗法、ω-3多不饱和脂肪酸，但指南中对于以上这些疗法没有达成一致的意见。

一些指南中提及补充替代疗法的证据评级。大多数指南认为补充替代疗法治疗特应性皮炎的证据不足，需要更多的对照研究来证明其有效性。中医药在亚洲许多国家很常用，在临床指南中也有体现。日本皮肤病学会认为在外用抗炎药物、皮肤护理、避免促发因素等综合治疗后，不能有效控制病情或疗效不佳时推荐联合中药治疗。日本变态反应学会也支持使用有疗效证据的中药。韩国AD治疗指南认为使用中草药治疗特应性皮炎十分普遍，但目前推荐使用的证据是缺乏的，中药的安全性也是持续关注的问题。