第三节　人工授精技术

人工授精（artificial insemination，AI）技术是指将男性精液通过非性交的方式由人工注入女性生殖道内，使精子和卵子在体内自然受精而达到妊娠的目的。人工授精最初主要用于因男性病因所导致的不育夫妇，近年随着生殖相关知识的深入、诊疗方案的改进、检测技术的不断完善及精液处理方法的更新，其适用范围也不断扩展。目前，因其操作简单、价格低廉以及非侵入性等优点，人工授精技术在全世界范围内应用广泛。

一、分类

1.根据精液来源分类

可以分为夫精人工授精（artificial insemination with husband semen，AIH）、供精人工授精（artificial insemination with donor semen，AID）、混精人工授精（artificial insemination with mixed semen，AIM）。

2.根据精液贮存时间长短分类

可以分为鲜精人工授精（artificial insemination with fresh semen）、冻精人工授精（artificial insemination with frozen semen）。

3.根据授精部位分类

可以分为阴道内人工授精（intravaginal insemination，IVI）、宫颈管人工授精（intracervical insemination，ICI）、宫内人工授精（intrauterine insemination，IUI）、腹腔内人工授精（direct intraperitoneal insemination，DIPI）、卵泡内人工授精（direct intrafollicular insemination，DIFI）、经阴道输卵管内人工授精（transvaginal intratubal insemination，TITI）。

二、适应证

1.因心理因素或其他生殖器功能异常导致的性交不能而引起的不孕。

2.男性因少精子症、弱精子症、畸形精子症及精液液化异常导致的不孕　参照《WHO人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》（第5版，2010年），至少需要两次精液化验的结果证实。

3.女性因宫颈因素异常导致的不孕　反复多次性交后试验结果异常并排除其他不孕致病因素时，可以进行宫内人工授精。

4.免疫性不孕　是指不育夫妇有抗生育免疫证据存在，并排除其他不孕致病因素。当男性精浆中或女方宫颈黏液中存在精子抗体干扰生育时，可尝试行宫内人工授精。

5.原因不明不孕　目前无统一的诊断标准，为排除性诊断，发生率随着采用的检查技术的提高而下降。目前包括精液检查、排卵及黄体功能检查、输卵管检查等均未发现异常而不孕的情况。

6.其他　经腹腔镜诊断和治疗后的盆腔子宫内膜异位症、轻度的输卵管粘连术后、PCOS排卵障碍患者经多次成功促排卵（3~6次）后仍未孕的患者也可选择人工授精技术助孕来增加妊娠率。

三、禁忌证

1.女方因双侧输卵管病变造成的精子和卵子结合障碍。

2.女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病，或男方患急性附睾睾丸炎。

3.女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病，不宜妊娠。

4.女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。

5.女方具有酗酒、吸毒等严重不良嗜好。

6.夫妇双方对人工授精尚有顾虑者。

四、技术流程

（一）术前评估

人工授精方案确定之前，医师需对夫妻双方进行全面评估，明确病因诊断，选择适应证，排除禁忌证，完善助孕前各种身体常规检查。与拟接受人工授精的夫妻签署知情同意书，内容包括指征、并发症风险、妊娠率、子代安全性和费用等。根据我国辅助生殖技术规范，还需要查验夫妇双方身份证及结婚证。

（二）周期方案制订

分为自然周期和促排卵周期。

1.自然周期

对于月经正常，排卵正常的患者，特别是单纯男方因素的患者，首先考虑采用自然周期。基于既往月经规律，从优势卵泡出现开始B超监测卵泡生长及子宫内膜厚度，当优势卵泡达到16~20mm，血雌激素水平达到270~300pg/ml，血黄体生成素水平开始上升大于基础值2倍以上时，安排在12~36小时后行人工授精。

2.促排卵周期

对于有排卵障碍的患者，人工授精可以与诱导排卵联合应用以提高治疗效果，但禁止以多胎为目的应用促排卵药物。诱导排卵适应证：①排卵障碍：如PCOS和下丘脑性排卵障碍；②月经不规律，周期长（≥35天）；③卵泡发育异常史；④未破卵泡黄素化综合征。诱导排卵常用的促排卵药物：①氯米芬，月经第5天起口服50~100mg/d，连用5天；②来曲唑，月经第3~7天开始用药，剂量通常是2.5~5.0mg/d，连用5天；③他莫昔芬，与氯米芬相比，可有效改善子宫内膜厚度、形态与宫颈黏液的评分，提高妊娠率；④人类绝经期促性腺激素（hMG），月经第3天起75~150IU/d肌内注射；⑤氯米芬+hMG，月经第3天起用氯米芬5天，后期加用hMG 75IU/d肌内注射，至卵泡成熟；⑥其他方案。用药要个体化，及时调整用量。

（三）人工授精时机选择

B超是最准确、最直观的监测卵泡发育的方法。促排卵周期的超声检查通常在周期3~5天进行；若是自然周期，可以选择优势卵泡开始出现的时间启动超声监测；由于在排卵前48小时至排卵后12小时内进行人工授精成功率最高，因此可根据月经周期、超声监测、激素测定排卵等方法来预测排卵时间，自然周期排卵通常发生于LH开始升高后36小时或者出峰后24小时，促排卵周期中LH上升前人工注射HCG 10 000IU诱导排卵，注射后36~40小时排卵。可以采用B超观察卵泡是否破裂，必要时安排再次人工授精。如果排卵前优势卵泡数量过多，即>14~15mm的卵泡>3个，为避免多胎发生，建议取消本次人工授精周期或转至开展IVF的生殖中心取卵改行IVF-ET。

（四）精液优化处理

1.精液采集

如果为夫精人工授精，取精前应该有2天以上7天以内的禁欲时间。人工授精日一般采用手淫法采集标本，采精前排尿、清洗双手将精液射入清洁广口的玻璃或者塑料容器内，容器上必须标记受检者姓名、编码、采集日期和时间。为避免精液暴露于存在有温度波动的环境时间过久而影响质量，精液采集应该安排在邻近精液处理室的私密房间内。为避免人工授精日患者发生勃起不坚甚至无法勃起、不射精等情况而导致取精失败，可建议术前先予冻精保存，或者在手术日男科医生采用药物等对症处理。如果为供精或者预先冷冻的精液，可于人工授精当日解冻。

2.精液处理

阴道内人工授精只需要将精液液化后注入女性阴道。而宫内人工授精需要采用恰当的处理技术将精子从精浆中分离出来，从而提高精子活力，减少精浆因素对精子功能的不良影响以及对受精过程的干扰，防止精浆中致病微生物对女性产生潜在危害，提高妊娠率。现有多种技术可用于IUI治疗中的精液处理，如标准化精子洗涤法、上游法、密度梯度离心法、精子下游法等。不同方法各有优缺点，实验室技术人员应根据精液的性状、精子浓度、活力等参数，选择适当的精液处理方法。夫精人工授精常采用新鲜采集的精液，一般建议活动精子总数5×106、精子前向运动百分率30%和正常形态精子百分率5%作为适用于IUI治疗的正常精液标准。供精人工授精（AID）的精液主要来源于精子库经过6个月以上检疫隔离的冻存精液。冷冻复苏后的精液，若用于行宫颈管人工授精，要求精子前向运动百分率不低于40%、精子前向运动总数不低于20×106；用于行宫内人工授精，其精子前向运动总数不得低于10×106。

（五）人工授精的操作

1.经阴道授精

患者摆放体位，消毒外阴，常规铺巾。抽吸液化的精液注入阴道后穹隆深处。

2.经宫颈授精

患者摆放体位，消毒外阴，常规铺巾。窥阴器暴露宫颈后，轻柔地将授精导管尽可能地深入宫颈，缓慢推注精液。

3.宫内人工授精（图3-3-1）

生理盐水清洁阴道，干棉球吸干。人工授精管接1ml针筒，抽吸0.4~0.5ml重悬精液，顶端不吸入空气，也不用排气。随后轻柔地将人工授精管沿子宫的弯曲度送入，一般距离宫颈外口3.5cm处为宫腔与宫颈的连接处（宫颈子宫角或宫颈内口），突破宫颈内口再进入约1~2cm即可，缓慢推注处理后的精液至完全注入。导管深入不要超过6cm，防止损伤子宫壁。若授精管遇到阻力应适当变换角度，当子宫曲度较大或者患者情绪紧张时，可能出现插管困难，不可强行进入，以免刺激子宫内膜，引起出血。可通过调节窥阴器位置、抬高或者压低宫颈或让患者做瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）（又称屏气法）；必要时宫颈钳钳夹牵拉宫颈或换用可弯曲硬芯等。IUI授精中插管失败比较少见，确实存在置管困难，可采用B超监护或者行宫颈高位授精迫使液体进入宫腔。术后患者高臀平卧30分钟，即可离院。

（六）人工授精后黄体支持

自然周期人工授精后是否需要黄体支持存在争议，但是对于促排卵周期人工授精、年龄>35岁、黄体功能不全、原因不明不孕等患者术后可考虑行黄体支持。黄体支持方法有：①孕激素，可采用口服、经阴道或者肌内注射途径给药，从B超确认排卵日开始，14天后验血或尿HCG，妊娠后继续使用至孕8~10周逐渐减量停药；②人绒毛膜促性腺激素，2 000U/次，从B超确认排卵日开始每2~3天肌内注射1次，直至确认妊娠。某些患者可考虑联合应用或加用雌激素类药物，卵巢过度刺激综合征（OHSS）高危患者不用HCG进行黄体支持。

（七）人工授精后随访

人工授精术后14天验血HCG确定是否妊娠，术后35天超声确定临床妊娠。孕16~18周超声检查了解胎儿发育情况。如果为高序多胎妊娠（≥3个），建议减胎，因此促排卵治疗前需签署减胎知情同意书。妊娠后需要随访至分娩后2年。

（傅晓华　舒　静）