第二单元　治疗及预后

小案例

杨爷爷，67岁，高血压病史10年，没有规律服用降压药。在家中准备起身接电话时，突然感到左腿无力，左侧胳膊抬不起来，说话不清楚，约两个半小时后，家人把杨爷爷用平板车送入医院，确诊为缺血性脑卒中，杨爷爷应如何治疗？预后如何？

一、居家照护面临的问题及潜在风险

照护者因知识缺乏而产生恐惧，面对突然发病的被照护者，往往惊慌失措。很多被照护者瘫痪在床后，照护者对疾病的恢复有较高的期望，但又不知道该如何更好地照护。因此，照护者也需要了解疾病的发病机制及相关知识，才能做到科学照护。

二、居家照护应掌握的技能

1.了解急性脑卒中的基本知识。

2.熟悉脑卒中急性期的治疗及预后。

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一、急性脑卒中治疗及预后的基本知识

70%的脑卒中幸存者遗留不同程度的残疾，后遗症主要包括肢体麻木、偏瘫、失语、失认等。发病后给家人和国家带来沉重的家庭及经济负担。一旦发现身边的人疑似急性脑卒中发作，需要立即拨打急救电话，转运至具有救治能力的医院进行院内治疗。不同类型急性脑卒中的治疗方法有所不同。进入院内之后，首先需要完善影像学检查，明确诊断后再具体实施急诊救治。

1.缺血性脑卒中

如果确诊为急性缺血性脑卒中，应该尽早开展溶栓和/或取栓治疗，强调早识别、早治疗、早康复和预防再发。溶栓和取栓治疗是提高血管再通率、改善预后的最主要手段，尽早溶栓取栓，尽早获益。

2.出血性脑卒中

如果确诊为脑出血或蛛网膜下腔出血，往往需要积极寻找病因并尽可能消除，同时进行降颅压治疗，必要时需要进行急诊手术，防止脑疝的发生，保护生命安全。

二、急性脑卒中的治疗原则

1.及时治疗原则

病情进展快，必须及时治疗，禁止拖延。对被照护者来说时间就是生命，要做到分秒必争，早就医、早诊治。

2.医护配合原则

照护者要积极配合医生治疗，不随意质疑医生的诊治方案。

3.尽早康复原则

如病情稳定，照护者应鼓励被照护者尽早进行康复治疗，从而促进神经功能的恢复，避免居家后并发症的发生。

三、急性脑卒中的治疗方法

（一）急性缺血性脑卒中的治疗方法

缺血性脑卒中的治疗应根据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗原则。

1.溶栓治疗

通过溶栓药物把堵在脑血管里的血栓溶解掉，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，减少缺血脑组织坏死。国内较常使用的静脉溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶等。目前，溶栓治疗最佳时间为发病后4.5～6小时。

2.取栓治疗

主要是针对颅内大血管闭塞。通过导管经血管内到达闭塞的部位，使用特殊的取栓装置将血栓取出，恢复闭塞部位血流。取栓治疗的最佳时间为发病6小时以内，部分被照护者可延长至24小时以内。

3.急性缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中就如同庄稼地缺水，缺水时间久了，禾苗就会旱死；如果能尽早打通水渠进行灌溉，有些禾苗就可以挽救回来。所以，发病以后一定要尽早进行正规的溶栓取栓治疗。

4.其他

包括抗血小板治疗、抗凝治疗、脑保护治疗、扩容治疗、改善微循环、康复治疗及中医针灸治疗等多种治疗方法。

（二）急性出血性脑卒中的治疗原则

1.出血性脑卒中的治疗

治疗原则为脱水降颅内压、减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血，保护血肿周围脑组织；促进神经功能恢复；防治并发症。

（1）内科治疗：

一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高，保持呼吸道通畅。静脉输注甘露醇等脱水剂以减轻脑水肿对周围组织的压迫，降低颅内压，防止脑疝形成。

（2）外科治疗：

严重脑出血危及被照护者生命时，内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。主要手术方法包括去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。

（3）康复治疗：

脑出血后，只要被照护者的生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗有助于恢复被照护者的神经功能，改善生活质量。

2.蛛网膜下腔出血的治疗

急性期治疗目的是防止再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。

（1）内科治疗：

安静休息、控制血压、保持呼吸道通畅、静脉输注甘露醇等脱水剂减轻脑水肿，适当限制液体入量、防治低钠血症以助于降低颅内压。防治脑血管痉挛并避免过度脱水。若发生脑积水可选择脑室穿刺进行脑脊液引流或分流。

（2）血管介入治疗：

介入治疗包括多种方法，其中，动脉瘤弹簧圈栓塞术是目前首选的介入治疗方法。

（3）其他：

显微手术夹闭、显微手术切除、放射治疗及联合治疗等。

四、急性脑卒中的预后

急性脑卒中影响预后的因素较多，最重要的是神经功能缺损的严重程度，其他还包括被照护者的年龄及脑卒中的病因等。通过积极控制脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集的药物，可降低脑卒中复发的危险性。脑卒中被照护者常存在各种后遗症和功能障碍，而临床急救治疗主要在于挽救被照护者生命和减少并发症，这些后遗症的处理则需要及时的康复治疗。

康复治疗就是综合应用各种康复治疗技术，最大限度改善被照护者的各项生理机能，从而提高被照护者的生活自理能力（包括独立穿衣、吃饭、洗漱、步行等方面），改善被照护者的生活质量，使被照护者可以回归家庭和社会。因此，需要康复医师、临床医师、照护者共同制订个性化的康复治疗方案，开展综合、全面、系统的康复治疗（详见第七章“功能康复照护”）。同时，要根据医务人员对被照护者入院后的评估，积极预防并发症发生，预防烫伤、跌倒、坠床、压疮、下肢深静脉血栓形成等（详见第八章“并发症预防与照护”）。

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脑血管疾病的三级预防

脑血管疾病是我国常见慢性疾病之一，具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点。但是通过有效的预防措施是可以减少或减轻疾病的发生和发展的。脑血管疾病的预防分为一级、二级、三级，恰似三道防线，其中一级预防最重要，针对全社会的高危人群。我国高危人群的数量相当多，预防干预的收益将会相当显著。一级预防的重点是健康教育和行为干预，投资少收益却极其可观。通过此级预防以减少疾病的发生或促进康复，减轻家庭和社会负担。

1.一级预防

为源头预防，主要在发病前控制脑卒中的病因和危险因素，也就是根本性预防或病因预防。通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种致病危险因素，如防治高血压、心脏病、糖尿病和血脂异常等疾病，戒烟限酒、控制体重等，从而达到不发生脑卒中（或推迟发病年龄）的目的。脑卒中可防可控，危险因素分为可干预因素和不可干预因素。高血压、高脂血症、心脏病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、心房颤动、睡眠呼吸暂停、吸烟、酗酒、体力活动少、高盐饮食、超重等，约90%以上的危险因素都属于可干预因素，是可以通过干预手段来预防脑卒中的发生，而年龄、性别、种族、遗传等因素属于不可控因素。要纠正错误的观念和不健康的生活方式，有意识地避免脑卒中的危险因素。定期进行脑卒中危险因素筛查，及时发现问题，做到早预防、早诊断、早治疗，这样可以有效预防或可减少脑卒中的发生。脑卒中发生后，应及时就医、规范诊治，尽早康复可以降低死亡率和致残率，部分患者病情甚至可以完全恢复，不留任何后遗症。

2.二级预防

又称“三早预防”，即早发现、早诊断、早治疗。对已经有脑卒中症状或已发生过脑卒中的患者而言，这些人需要预防再次发生脑卒中，此时除了继续控制各种危险因素外，还需要根据卒中发生的具体原因进行干预以预防再发。

3.三级预防

对已患中风的患者应进行早期、超早期治疗，降低致残程度，清除和治疗危险因素，预防其多发，此为“三级预防”。早期治疗是指患者发病数小时后的急性期治疗；超早期治疗是指发病后6小时以内即实施的治疗，如缺血性脑卒中，发病后6小时以内即开始行溶栓治疗，针对性治疗措施的介入愈早，治疗效果就愈好，致残程度就愈低。

划重点

对于不同类型急性脑卒中，治疗方法有所不同。进入医院之后，首先需要完善影像学检查，明确诊断后再具体实施急诊救治。缺血性脑卒中的溶栓治疗最佳时间为发病后4.5～6小时，照护者应在被照护者发病后尽快送到医院接受治疗。

脑出血的治疗原则有脱水降颅内压、减轻脑水肿、调整血压、防止继续出血、保护血肿周围脑组织、促进神经功能恢复、防止并发症等。发生脑卒中的被照护者常存在各种后遗症和功能障碍，需要康复医师、临床医师、照护者共同制订个性化的康复治疗方案，开展综合、全面、系统的康复治疗，以提高被照护者的生活质量。

试试手

思考题

1.如果在生活中发生急性脑卒中应该怎么办？

2.缺血性脑卒中静脉溶栓时间窗是多少小时？