二、成人型弥漫性胶质瘤

随着弥漫性胶质瘤临床特征和分子差异逐渐明晰，第5版WHO分类首次将弥漫性胶质瘤分为预后和生物学行为显著不同的“成人型”和“儿童型”两组。但需要注意的是，年龄并不是区分这两组肿瘤的必要因素，儿童型肿瘤有时可能发生在成人，特别是年轻人，而成人型肿瘤也可能（尽管罕见）发生于儿童。第5版WHO分类中将成人型弥漫性胶质瘤重新划分为3个类型，即“星形细胞瘤，IDH突变型”“少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q联合缺失型”“胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM），IDH野生型”。

（一）弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型

根据组织学形态和分子特征分为3个级别，即CNS WHO 2～4级。

1.CNS WHO 2级肿瘤

组织学形态分化良好，缺乏或仅有低度的有丝分裂活性，无微血管增生、坏死等间变特征，无CDKN2A/B纯合性缺失。

2.CNS WHO 3级肿瘤

表现为局灶性或散在的间变性组织学形态，有明显的有丝分裂活性，缺乏微血管增生、坏死及CDKN2A/B纯合性缺失。

3.CNS WHO 4级肿瘤

分化差，有明显的有丝分裂活性，且具有微血管增生、坏死或CDKN2A/B纯合性缺失（图2-1、表2-2）。

此类肿瘤伴有高频的ATRX和/或TP53突变，因此当弥漫性胶质瘤具有IDH突变，伴免疫组化ATRX核表达缺失时，可以在不进行染色体1p/19q检测的情况下诊断“星形细胞瘤，IDH突变型”。

此外还需注意，肿瘤出现CDK4扩增、RB1突变或纯合性缺失、PIK3CA或PIK3R1突变、PDGFRA扩增、MYCN扩增、全基因组DNA低甲基化水平、基因组不稳定性和第14号染色体缺失等分子变异时，提示患者预后不良。

（二）弥漫性胶质细胞瘤

无论组织学形态是否表现为少突胶质细胞瘤，如果同时存在IDH突变和1p/19q联合缺失，即可定义为“少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q联合缺失型”。根据其组织学形态和分子特征（CDKN2A/B纯合性缺失），将此类肿瘤分为两个级别。

1.CNS WHO 2级肿瘤

呈弥漫性生长，常见钙化，镜下细胞呈特异的“煎蛋”样表现，伴枝丫状血管，预后良好，无CDKN2A/B纯合性缺失。

2.CNS WHO 3级肿瘤

具有间变特征，核分裂象易见，可见血管增生、坏死或CDKN2A/B纯合性缺失（图2-1、表2-2）。

此类肿瘤常伴CIC突变、FUBP1突变、NOTCH1突变和TERT启动子突变。

（三）胶质母细胞瘤，IDH野生型

弥漫浸润性生长，IDH野生，组蛋白H3野生，具有血管增生、坏死、TERT启动子突变、EGFR扩增或7号染色体扩增伴10号染色体缺失（+7/-10）其中一项或多项的肿瘤，属于CNS WHO 4级。该类肿瘤包含3个亚型：胶质肉瘤、巨细胞胶质母细胞瘤和上皮样胶质母细胞瘤；但其生长方式和形态更为复杂多样，包括小细胞、伴原始神经成分的胶质母细胞瘤、颗粒细胞、脂化细胞、化生（上皮样化生、鳞状细胞化生）、肥胖细胞等。胶质母细胞瘤，IDH野生型肿瘤常见的信号通路改变包括RTKs/RAS/NF1/PTEN/P13K通路、p14ARF-MDM2-MDM4-p53通路，以及CDK4/6-CDKN2A/B-RB1细胞周期通路；常见基因融合包括EGFR融合、FGFR融合、MET融合、NTRK1/2/3融合、PDGFRA融合等。