一 1912～1937年公共卫生扩张的动力

（一）烈性传染病（天花、鼠疫、霍乱）对于卫生机构建立的触动

1894年冬，宁波暴发了一次自1870年来最为严重的天花流行病。此次天花流行对于牛痘的普及起到很大的推动作用，据记载：“1894年的冬季里，在未接种痘的儿童之间天花大流行，但自此后在宁绍台道各地建立接种疫苗的机构以来，该项疫病已大为减轻。”[4]天花的流行促使官方建立接种疫苗的机构，从而使此病的危害减轻。1913年，梅腾更（D.Duncax Main）医生在评论杭州的牛痘时同样指出：“考虑到牛痘的便利，天花在前些年是盛行的。人痘采用的是鼻吹法，但是中国人越来越放弃这种方法，牛痘越来越普及。”[5]其实不仅仅是宁波和杭州，其他地区也是如此，如1901年，“在成都，中国小孩在小的时候既不种牛痘也不种人痘。现在，甚至在遥远的川西，牛痘已经非常普遍了”。[6]牛痘的普及缘于人痘会导致周期性的流行病，同时也在于政府的推动，清末牛痘在全国得到普及。

上海公共租界人痘向牛痘转变完成的时间是在清末，江南其他地区同样如此。1985年，马伯英在上海市区、郊区、浙江和江苏农村组织了一次调查，调查653人。统计结果表明，在上述调查地区，1920年前抗天花接种的覆盖率较高，已达96%，总的成功率也高达97%。没接种的人群，患天花的比例为89%。大约在1895年，牛痘与人痘并施，此后牛痘所占比重逐年上升，而人痘所占比重则逐年下降。[7]

1937年，陶炽孙在无锡和淮阴进行了一次和马伯英完全一样的调查。在无锡市外，调查3225人，是马伯英1985年调查人数的5倍。其中农夫300人，工人256人，工匠222人，小贩207人，船夫140人，脚夫54人，饮食、公吏各30～40人。这些人绝大多数是本地人。调查采用每户亲自访问的方法，调查内容包括各家庭人员的姓名、原籍、性别、年龄、职业、天花罹患与否、罹患年龄、瘢痕有无、种痘与否、种痘种类、识字程度和生活费等。

调查结果表明，在无锡，1937年未种痘者还是存在的，但比例较低，其中男性占6.65%，女性占6.73%。未种痘者在年龄分布上，以1～5岁多些，这是因为许多人不在一出生后就种，而往往到了五六岁才种。种牛痘者在年龄分布上，最大年龄段是61～65岁，共有男性4人，女性8人。种牛痘者从36～40岁年龄段起，向年幼者方向突然地增加，因种痘大都在五六岁，故36～40岁的人是在1895～1900年种痘的。重复种痘者几乎没有。人痘和牛痘的效果比较，经过牛痘而发生天花的有3.1%，传痘者有5.1%。[8]调查所得结论和马伯英1985年的调查完全相同。

伍连德指出：“而天灾之流行，时疫之传染，非个人之智能所能抵御也，必赖公共卫生以防止之。”[9]清末和民国早期的鼠疫促进了卫生机构的建立，林宗扬提到：“我国古时鼠疫、霍乱、天花等须隔离疾患，时时发生，而预防之法不甚讲求，一九一一年满洲之鼠疫流行，而后始有东三省防疫之设，一九一八年山西鼠疫发生，而后始有中央防疫处之设。但此等机关，除制造疫苗血清而外，绝少预防疾病之效，要亦因偏重于制造，而普用一项，未经做到若何地步，其结果则发达甚慢。”[10]虽然这些机关“绝少预防疾病之效”，但1911年的鼠疫防治在中国公共卫生史上地位十分重要，领导防治此次鼠疫的伍连德这样评价：

预防医学的新时代据说开始于1911年，和拙劣的偶然性相比，当时中国政府和人民注意到在扑灭肺鼠疫中精确的现代科学的优越性。另一方面，他们看到一群清洁、热心和无所畏惧的年轻人，用知识、显微镜、设备和消毒装备武装起来，成功地扑灭了鼠疫。与此同时，他们也遇到了多话的、旧式的和不能确认疾病的医生，他们唯一的念头就是针灸和给病人服麻醉药，他们和病人一样，没有采取任何预防措施。[11]

此次鼠疫防治突出的特点在于用现代医学进行防治，故而开创了中国“预防医学的新时代”。

其实不仅在东北，鼠疫对于上海江湾卫生机构的设立也有直接触动作用。《江湾里志》称：“惟防疫之法，以逼近租界关系，深为注意，专款筹办，就宝山路实与里北首设立闸北防疫所，受辖于淞沪警察厅，所长一员，由厅委任医生，并无驻所之规定。每年自春季至秋间，遣派警役消毒捕鼠，并委员随时检查界内有无疫症，报告厅部。如有鼠疫等发见，厅部卫生科派警会同处理染疫者，送附近中国公立医院疗治，每月经费四百元，以省款拨用。”[12]可见这一机构的设立是由1911年鼠疫的触动所引发，设置原因与东北鼠防机构相似，“首设立之用意，不徒在公共卫生，且以杜租界势力之侵入”。

1912～1937年三次全国性的霍乱流行分别发生在1919年、1926年和1932年，这在江南其他地区亦有体现。在宁波，1919年霍乱停息后，令兰安生（Grant）医生十分惊讶的是，华人赠给他一件赞扬他的镀银物品，以示感谢，他对此这样评价道：“这次霍乱流行和16年前流行的那次的对比是非常大的，那一次许多外国人也死于这种疾病。确实，中国人开始觉醒并敞开心怀向他们的朋友寻求建议。”[13]

1921年，在上海江湾镇南成立的万国体育会医院，只施诊给药，并不收容时疫病人，“其后地方绅士鉴于每年时疫流行，死亡枕藉，乃就镇上武圣殿空屋，每于夏季，设立临时时疫医院三月。当以成绩良好，颇得地方人士之好感，乃更募资就卫生殿废基，建造江湾时疫医院”。1927年卫生局成立后，“派员于该区内布种牛痘，注射霍乱预防针，并遣兽医技士驻镇检验宰牲”。[14]

1932年，句容县霍乱流行，因疫势甚炽，汤山卫生实验区事务所在句容城内设临时防疫医院。在此次流行病推动下，第二年元月一日县立医院补行开幕仪式，正式成立。设医务股、防疫股、妇婴卫生股、卫生教育股、戒烟股和事务股。经费由句容县政府负责，列入预算内。[15]

（二）中西医论争及对医者和民众的不同影响

1869年开始，德贞（J.Dudgeon）在《教务杂志》上对中国的冶疗术进行详细的介绍。[16]在外国医生看来，中医建立在错误的理论基础上，完全忽略解剖学和生理学，是一种经验主义的医学，因而他们认为中国人治疗疾病落后于西方国家。1901年，一位在上海和苏州间旅行的医生带着西方医学的眼光观察了这一地区的医疗和卫生，他说：

他们没有检查病人的正确方法。对听诊器、打击器、温度计的使用，以及各式各样的用来诊治病人的器具，他们都一无所知。他们采用的药是天然的，或者平缓，或者猛峻。他们采用针灸术。他们没有产科、解剖学和妇科的知识。……他们没有治疗精神病的念头。所有这些中最令人悲哀的是，小孩死于可预防性和可治疗性的疾病。对卫生也是一无所知的。[17]

在他们看来，中医所面临的一个重要的问题，正如一位传教士医生所评论的那样：“中医的本质，首先相对科学性而言，更有哲学性，其次缺少细菌学。”[18]其实，他们并没有看到中医在当时许多方面的优越性。当然也不能否认，清末以后中医受到西医相当程度的影响，范行准指出：“中国医学在历史上有三变，一为五朝（东晋陈齐梁宋）之变，一为金元之变，一为清季之变。”[19]“清季之变”正是在西方医学传入下发生的。到了民国时期，中西医之争愈演愈烈，甚至到了废止中医的地步。有关这一段历史，已有不少论著给予公允的评价和介绍，[20]此不赘述。本文所关心的问题是到底这种论争对于基层社会的医生和医疗产生了多大的冲击。1950年代初的资料或许能够让我们了解其中的一些情况。

1951年，嘉兴召开中医座谈会，这次座谈会的原始记录被保留下来。在该县第二组的讨论中，对于当时的中医师公会和中医的前途，冯章甫说：“过去虽然有中医师公会，但是都一团和气，开一次会吃了一餐就算了，并没有提到学术上问题，我觉得中医没有前途。”对于当时想习医的人来说，忻德宁的经历具有典型性，他说：

我学医的经过，在过去要找一个职业是不容易，我在中学毕业后生了伤寒症，有一个医生把我看好了，当时我就想学医生，学西医资本太大，所以学了中医，认为中医在我的一生里还可以过去。后来觉得中医很是很落后，没有看到合理的一面，甚至想学了中医，再学西医。[21]

虽然他们的话语要放在当时提倡中西医结合的背景中去考虑，但是仍可以从中看到当时医者的态度和论争影响力。

然而，在乡村民众的信仰中，对于西医，仍然存在着一定的隔阂。1951年，苏州第二医防队在该地区正仪镇进行调查，据了解，在农村，“对新医不信任，不能接受，政府卫生工作，普受阻碍。本区患者得病后多数至外埠求治，最主要者无一助产士，难产、死亡率普遍高。神权盛行”。[22]常熟县浒浦区文村乡牛头村于1949年5月26日发现天花，“其天花之来源，系农民受走江湖跑医之惑，种鼻苗而造成”。[23]李廷安在1935年就已指出：“我国乡村中任何事业均落后，政府对于防疫无有效之组织与设施，人民知识浅陋，对于疫病由细菌传播之说都不置信，归诸鬼神天数，听信巫言，枉费金钱，故疫病一发生，死亡甚众。”[24]

在宜兴，民国初年，医疗卫生人员主要是中医。[25]在川沙，“川沙之有西医，自民国七年，雇勉亭设院诊始，以后继起日多，每于夏季由行政当局，设时疫救济所，急救时疫，施注防疫针，各教育机关亦多注意于防疫”。[26]对于一般市镇而言，西医力量比较薄弱，如在嘉定疁东，“旧只有内外科及眼科伤科等中医”，除十几位名医外，“余只一知半解而已。……近年虽有自称为西医者，仅习皮毛，均非正式医校毕业”。[27]

西医生的存在成为政府推行公共卫生的依靠力量。在1920年北京的会议上，毕德辉（W.W.Peter）等人请求医疗机关把他们10%的精力放在公共卫生上。还有人呼吁：“公共卫生的积极性应该等同于治疗医学。”并号召中国的医生，不要心存那种医生的职业不要太公共化的西方思想，并建议教会医生：“不要因为当地公共卫生工作的不能合作而感到沮丧，而是和国家公共卫生机关在做什么和如何做方面保持紧密合作。”[28]1936年，一位医生也指出：“将来有道德的医生会知道预防比治疗医学更重要。”[29]