第一节　麻醉科的组织结构和任务

麻醉科的命名已不足以反映现代麻醉学科的工作内涵，综观国际动向，麻醉科易名已刻不容缓，国际常用的有以下几种称谓：①麻醉科（department of anesthesiology）；②麻醉与危重医学科（department of anesthesia and critical care）、麻醉与疼痛医学科（department of anesthesia and pain medicine）；③麻醉、疼痛与危重医学科（department of anesthesia，pain and critical care medicine）；④麻醉与围手术期医学科（department of anesthesiology and perioperative medicine）。近年来，中华医学会麻醉学分会提出了从麻醉学到围手术期医学的学科建设发展方向，国内已经有一批医院麻醉科更名为麻醉与围手术期医学科。在我国尚未正式统一更名前，各医院可根据实际情况结合卫生行政部门的最新文件适时更改命名。麻醉科的组织结构视医院等级、经济、技术条件以及麻醉科所开展的工作内容不同而有所差异，但均应按照二级学科的要求不断使其健全与完善。麻醉科的组织结构一般应由麻醉科门诊、麻醉手术中心（临床麻醉）、麻醉后监护治疗室（postanesthesia care unit，PACU）、麻醉重症监护治疗病房（anesthesia intensive care unit，AICU）或重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）、麻醉科治疗（和/或疼痛科）门诊及病房、麻醉学教研室和实验室等部门组成。

手术室是麻醉科的重要工作场所，在行政上隶属于麻醉科管理。在麻醉科主任领导下麻醉手术室总护士长负责管理麻醉、手术护理工作，手术室麻醉和手术护理业务工作同时接受护理部的技术指导。

一、麻醉科门诊

为了规范麻醉医疗服务的流程、完善麻醉服务制度、提高麻醉服务质量，促进麻醉科门诊服务能力建设是重要环节。国家卫生健康委员会进一步明确了麻醉科门诊的服务要求，要求医疗机构设置麻醉科门诊、加强门诊麻醉相关服务、完善麻醉科门诊管理制度、合理确定麻醉科门诊排班、选派麻醉科医师出诊。麻醉科门诊要开展的业务包括：

1.为拟住院实施手术患者进行住院前手术风险评估、术前准备指导等。

2.为有麻醉需求的患者提供麻醉风险评估、术前准备指导、麻醉预约、麻醉准备、实施麻醉和生命体征观察等。

3.为实施麻醉后患者提供术后随访、恢复指导等。

（一）麻醉科门诊的重要性

1.设立麻醉科门诊的目的是保障手术患者第一时间得到优质的麻醉医疗服务。

随着人民生活水平的提高，患者对自身知情权提高。对于接受诊断治疗、特别是将住院接受手术治疗的患者，他们的不安、焦虑和恐惧多来源于对麻醉不了解、对手术疼痛的恐惧和预后等的未知。麻醉科医师在门诊为所有手术患者进行充分的麻醉评估、麻醉知识讲解，麻醉科护士同时配合进行麻醉宣教、术前准备和指导，能够让患者全面了解手术、麻醉的过程，解除患者及其家属的疑虑，从而改善其就医体验。

麻醉科门诊医疗服务的提供会成为医院提供优质舒适化医疗服务的重要窗口。

2.设立麻醉科门诊可以更有效地完善麻醉和手术医疗服务流程、提高麻醉手术的效率。

（1）患者在入院后即可安排手术，可缩短住院日、提高床位周转率。

（2）可避免因麻醉前检查不全或准备不足而延期手术，这种现象在我国还普遍存在，甚至患者已送到手术室再转回病房，给患者造成精神、经济上不必要的痛苦与损失。

（3）杜绝手术医师与麻醉科医师因对术前准备意见或观点不一致而发生的争执，从而对麻醉前准备产生干扰。

（4）麻醉前准备比较充裕，而且在患者入院前麻醉科医师已能充分了解到病情及麻醉处理的难度，便于恰当地安排麻醉工作。

随着现代医院对手术运行效率的要求，麻醉科门诊的有效运行必将成为我国医院提高工作效率的重要环节。

（二）麻醉科门诊的工作内容

1.手术前评估

为缩短患者住院周期，保证麻醉前对病情作出清晰的评估与充分准备，凡拟接受择期手术的患者，在入院前均应在麻醉科门诊进行必要的检查与准备，然后将检查结果、准备情况、病情估计及麻醉处理意见等及时送达麻醉科。在麻醉科门诊接受麻醉前评估的患者分为以下几种：择期手术未入院患者、已经入院的择期手术患者、门诊手术患者、日间手术患者、内镜诊疗患者、计划无痛分娩患者和其他拟接受创伤性检查和治疗的患者、不能合作的特殊患者，如需特殊检查的小儿和儿童、精神病患者、需强制诊疗的被拘押患者等。

2.手术后随访和麻醉恢复期指导

麻醉手术患者常规随访72小时，一般在住院期间完成。以往手术患者除了术中发生严重的麻醉并发症和意外的情况外，手术后中、长期随访由相关专科进行，麻醉相关并发症和不适很容易被忽视，大部分患者长期忍受着由此带来的不适和痛苦。例如，椎管内麻醉后棘上韧带损伤或术中体位不当所致的长期腰痛等发生率高，可以治疗，但是患者往往长期忍痛。围手术期患者发生麻醉并发症和意外的患者要常规进行麻醉后随访。另一种情况是日间手术和手术室外麻醉的恢复期指导和随访工作。特别是在我国医疗改革的新形势下，鼓励二、三级医院开展日间手术，目的是节约医保费用、提高诊疗效率、方便患者、减少医疗资源的过度使用，患者术后居家恢复期的指导和随访成为麻醉医疗服务的新内容和新任务，应该有效地组织好。

（三）麻醉科门诊的布局、组织架构、人员安排和工作流程

1.组织架构和布局

一般医院根据麻醉手术工作量设立一到数间独立的麻醉科门诊诊室或诊区，一般应和外科门诊诊室设在一个区域或相邻区域，便于手术患者门诊就诊的便利性。应设分诊台或分诊护士、门诊诊室。门诊诊室内部布局除了一般诊室的办公桌椅、检查床、门诊电脑终端外，应配备基本的检查设备，如体重计、体温表、基本物理检查所需的听诊器、叩诊锤等全套器械和必要的量表图示如VAS评估尺等。有条件的应尽量配备生命体征监护仪、心电图仪、超声诊断仪、肺功能仪等设备，便于高效地实施麻醉评估。设立麻醉科门诊诊区的医院应该合理布局诊区功能，如登记室、等候区、诊疗区、辅助区和生活区等。随着日间手术和手术室外麻醉医疗服务的大量开展，麻醉科门诊除了术前评估和麻醉后随访外，还承担着大量的手术预约、费用结算、保险办理等工作，规划设计时要把相应的功能有机地融入相应的区域。

2.人员安排和工作流程

麻醉科门诊由主治医师为主的资深麻醉科医师主持，同时配备必要的麻醉科护士和辅助人员，麻醉科医师定期轮转。工作流程是：①在外科医师决定手术后，手术前对患者进行检查、评估与准备，并认真做好记录《麻醉科门诊评估记录》；②将病情，特别是危重疑难病例的情况在术前一日通知麻醉科住院总医师或负责麻醉工作安排的责任医师，以能做好麻醉前人员、技术与物质准备；③随访患者应该建立完整的随访记录和病历，便于跟踪随访和保持工作的连续性；④麻醉恢复期指导和随访应建立好沟通联络和协调的基本条件和工作机制，一般通过电话或互联网实现，应做好交接班制度和相关资料的保存工作。术前对患者进行检查、评估与准备后，应填写麻醉前访视记录等有关医疗文件，麻醉知情同意书需经患者或其授权委托的近亲属、法定代理人签字。危重疑难患者及新开展的重大手术的麻醉处理应汇报科主任同意，必要时组织病例讨论后经医务处等医疗管理机构批准实施。

麻醉科门诊的工作要在医院的统一安排下进行，各级麻醉质控中心要认真总结其运作与管理经验，形成建设管理规范，组织交流并逐步推广。

二、临床麻醉与监控的实施

临床麻醉是麻醉科医疗工作的重要基础，临床麻醉的执业范围主要包括手术室内麻醉和手术室外的麻醉、镇静与止痛。要为手术提供镇静（无不愉快记忆）、无痛、肌松和合理控制应激反应等必要条件，对手术患者的生命功能进行监测、调节与控制，对麻醉后恢复期患者进行监护与处理，预防并早期诊治并发症，保障围手术期患者安全等。

临床麻醉是由麻醉前评估、准备与干预、麻醉管理（麻醉与监控的实施）及麻醉后恢复等各有重点而又相互衔接统一的3个阶段组成，其相应的组织结构包括麻醉前评估（一般由麻醉科门诊或评估小组完成）、手术室内麻醉、手术室外麻醉、PACU等。根据医院的规模和手术科室的手术难度和麻醉特异性，临床麻醉可建设亚专业（或亚专科）：如小儿、老年、产科、心血管外科、脑外科、胸外科、日间手术和介入诊疗等，麻醉科高年资主治医师到主任医师阶段的资深医师可以相对稳定于某一亚专科（“一专多能”），也可专门从事亚专科工作，成为亚专科学术带头人，这对临床麻醉医疗水平的提高和科研病例的积累是至关重要的。

现代临床麻醉的精髓已转移到对患者的生命功能的监测、调节与控制，因此除提供手术的基本条件外，还必须做到：

1.提供为保障患者安全所必需的特殊操作，如气管、支气管内插管，困难气道管理，控制性降压，控制性低温，人工通气及体外循环等。

2.对患者的生命功能进行全面、连续、定量的监测，并调节、控制在正常或预期的范围内，以维护患者的生命安全、手术的特殊需求和术后的快速康复。应确保所有手术麻醉的患者均能达到下列最低监测标准：①血压（BP）；②心率（HR）；③心电图（ECG）；④脉搏氧饱和度（SpO2）等4项监测。全身麻醉患者除上述4项外，应确保有呼气末二氧化碳（PETCO2）及体温（T）监测，并创造条件实施一项麻醉、镇静深度［如脑电双频谱指数（Bis值）］监测。对患者生命功能进行监测与调控，是患者医疗安全的重要保障，这主要取决于麻醉科医师的知识、素质与能力以及麻醉科仪器与设备的先进性。

3.规范手术室外麻醉、镇痛、镇静以及术后镇痛工作 手术室外麻醉包括手术室外手术、内镜诊疗、介入治疗等领域，隶属临床麻醉管理范围，要严格执行相应的法规、规章制度与技术指南，严格预防并发症和意外。

4.规范日间手术的麻醉并扩大日间手术的实施范围 日间手术可减少患者平均住院日、增加医院经济效益和效率、节约医保费用等，其首先在欧美国家普及，国内日间手术数量日益增加。国家卫生健康委对三级公立医院绩效考核中把日间医疗的占比作为医院医疗质量的重要指标。日间手术数量和难度增加得益于微创手术技术、新的短效麻醉药使用、对手术创伤病理生理的深入了解和多模式镇痛技术的成熟使用。不断探讨制定并完善各类日间手术麻醉指南，使日间手术麻醉成为规范化操作程序至关重要。

5.分娩镇痛技术的实施和规范化、规模化开展也是麻醉科的重要职责。

6.加强PACU的建设与管理，预防并早期诊治各种并发症，以利术后快速康复。

三、麻醉后监护治疗室

早在1873年美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）就已始建设麻醉后恢复室（postanesthesia recovery unit，PARU）。20世纪20～30年代，随着复杂外科手术的开展，PARU在美国及其他国家的医院中相继出现，又称麻醉后监护治疗室（recovery room，RR）。进入20世纪50年代末，麻醉后监护治疗室得到快速发展，在发达国家几乎所有的医院均建有麻醉后监护治疗室。麻醉后监护治疗室是对麻醉后患者进行严密观察和监测，直至患者的生命指征恢复稳定的单元，目前多称为麻醉后监护治疗室（post-anesthesia care unit，PACU）。进入20世纪90年代，随着非住院患者日间手术广泛开展，PACU得以进一步发展，主要表现在床位明显增加，PACU与手术台的比例一般均达到或接近1：1。

国内自20世纪80年代以来，随着外科学的发展，复杂手术、高龄患者、合并系统疾病患者手术的比例增加，随着麻醉技术和设备的进步，全身麻醉比例及需要加强监测治疗患者的比例也明显上升，对PACU的依赖也相应增加，当前国内不少三级甲等医院已建有PACU，但远不够普及，PACU床位数也较少。PACU的建立是保障患者安全的需要、是提高手术台周转率的需要，更是医院整体发展的需要，PACU的床位数及其管理与医疗水平是医院现代化的一个重要标志。

（一）建立PACU的重要性

1.能有效保障手术患者恢复期的安全，降低麻醉恢复期严重并发症的发生率

麻醉药物的终止和手术结束并不意味着真正意义的“麻醉结束”，麻醉作用的消失和患者主要生理功能的恢复，即从麻醉中完全恢复仍需要一个过程，在这一过程中，随时有可能发生生理功能的紊乱，如不及时诊治，可导致严重后果甚至危及患者生命安全。尤其是危重病患者、高龄患者、实施复杂和重大手术的患者，在麻醉手术后的恢复阶段发生各种意外情况的比例明显增加。实践证明：PACU的建立对预防麻醉后近期并发症和意外，保障手术患者的安全，特别是危重患者的救治有肯定的意义。

2.能有效防止患者在术后转送途中或在普通病房中发生低级恶性医疗事故

经统计发现，术后麻醉恢复阶段发生意外或严重并发症甚至死亡的病例，其发生时间大多在手术后的前几个小时，其中绝大部分发生在术后1小时内。国内已有报道在回病房途中甚至在电梯中或在普通病房发生低级恶性医疗事件。如能设立PACU，则可加强监测和护理、及时发现并立即处理，完全可以避免恶性事件的发生，因此PACU是保证术后患者安全恢复的重要场所。

3.提高手术台的利用率

PACU的建立可缩短患者在手术室内停留时间，加快手术台周转，提高手术台利用率，可充分利用人力物力资源，提高效益。

4.改善麻醉恢复期对患者的监护

由于有集中的场所，连续定量的监护和训练有素的医护人员，可明显提高恢复期对患者监护的水平，因此PACU已成为医院现代化的重要标志。

PACU对保障患者安全、提高手术台利用率的重要作用已为国内外医疗实践充分证明，是成熟而又成功的经验，被认为是现代化、高效率医院的必然产物。因此，原国家卫生部在等级医院评审标准中明确规定了二级以上综合医院必须设立PACU，同时对PACU的组织管理、人员配备、设备设施、工作流程和出入标准做了明确的规定。按照临床经验，年手术麻醉超过6 000例次的医院，或每日每手术台的手术患者≥2例次者，均应建有PACU。PACU应设在与手术室同一楼层的共同区域内，其床位占有面积不小于6m2/床。PACU的床位数与手术台比例一般以1：4～1：2为宜，应根据各医院的诊疗水平，即危重疑难病例及重大手术在总手术（麻醉）病例中所占比例的不同作适当调整。PACU的日常工作由麻醉科主治或以上医师主持，在麻醉科医师负责下由麻醉科护士进行具体的监测与护理，并按规范要求认真记录及书写医疗文件。

四、麻醉重症监护治疗病房

麻醉重症监护治疗病房（anesthesia intensive care unit，AICU）的执业范围主要包括术中发生严重并发症和/或重要器官功能衰竭、心肺脑复苏（CPCR）、围手术期急危重症、重大或疑难手术等患者的急救与加强监测治疗等。

卫生部1989年第12号文件明确指出麻醉科的工作范围包括重症监测治疗。卫生部2009年第9号文件规范了重症医学科的科目名称和使用规范，即设置在专科医院和综合医院相关科室内的与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症监护科（内科或外科ICU）、心血管重症监护治疗病房（CCU）、儿科重症监护治疗病房（PICU）等中文名称统一为××科重症监护治疗病房（室）。麻醉重症监护治疗病房（AICU）属于专科ICU，因此，建立AICU是符合原卫生部（国家卫生健康委员会）文件要求的。

鉴于麻醉科工作的精髓已转移到对人体生命功能的监测、调节与控制和围手术期医学，因此，AICU成为麻醉科工作的重要组成部分。AICU的执业范围是：围手术期危重患者的诊治，诸如术后不能脱离呼吸机的患者，术中有严重并发症的患者，多发性、复合创伤以及围手术期CPCR患者等，是围手术期危重病诊治、保障重大手术安全、提高医疗质量的重要环节，是对手术科室开展重大及疑难手术治疗的有力支撑，更是保证术中、术后监测治疗连续性的必需。因此，麻醉科作为一个二级学科（一级临床科室），应充分发挥其理论与技术优势，加快人才培养，努力做好AICU的建设与规范管理。

五、麻醉科疼痛诊疗和舒适化医疗工作

加强手术室外麻醉与疼痛诊疗是麻醉科不断面临的新任务。麻醉科在保障手术麻醉的基础上，要积极开展手术室外的麻醉与镇痛，不断满足人民群众对舒适诊疗的新需求。

根据麻醉学的理论、方法和技术优势，结合近年来中外麻醉学科和相关学科的临床实践和科学研究成果，国家卫生健康委员会重新定义了麻醉科疼痛诊疗和舒适化诊疗的执业范围，“优先发展无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜等诊疗操作和分娩镇痛、无痛康复治疗的麻醉，开展癌痛、慢性疼痛、临终关怀等疼痛管理。通过医联体将疼痛管理向基层医疗卫生机构延伸，探索居家疼痛管理新模式。有条件的医疗机构可以开设疼痛门诊，提供疼痛管理服务。”

首先，麻醉科疼痛诊疗工作应以急性疼痛为基础，慢性疼痛为特色。同时，麻醉科应把舒适医疗的建设作为己任。二级以上医院应有目的、有规划地开展急慢性疼痛的诊疗工作，建立麻醉科疼痛诊疗门诊与病房，并努力探索开展急慢性疼痛诊疗以外的麻醉学治疗工作。麻醉科疼痛诊疗和舒适化医疗的组织结构可酌情作如下规划：

1.建立麻醉科疼痛诊疗中心（简称“中心”）中心应设有疼痛门诊及病房，配备一支相对稳定的人才梯队，并有较为合理的病种结构，中心在麻醉科主任领导下，可由一名科副主任或资深主治医师管理。暂无条件建立疼痛中心的二级医院麻醉科可先开设疼痛门诊，应配备主治医师以上人员从事该亚专业，条件成熟时再开设病房并向麻醉科疼痛诊疗中心过渡。

2.麻醉科依托疼痛诊疗中心开展急慢性疼痛诊疗和舒适化医疗业务 建立以麻醉科为主，由神经内科、外科、产科、老年病科、骨科、康复医学科、全科医学科和社区等参与的多学科疼痛诊疗和舒适化医疗组织机构或工作机制。

3.有序地开展慢性疼痛的诊疗，优先开展无痛胃肠镜、纤支镜管理，分步骤地开展规模化分娩镇痛 国家卫生健康委统计数据显示我国每年大约有1 400万患者需要胃肠镜检查，但是只有10%的患者做了无痛胃肠镜检查。提示疼痛诊疗和舒适化医疗这些领域会成为麻醉医疗工作的重点工作之一。

4.近年来的实践显示麻醉科参与康复治疗的镇痛和麻醉、协助临终关怀诊疗方案制定或管理临终关怀病房（医院或诊所），主导癌痛的诊疗和无痛医院的建立会提高上述工作的技术和效率，要积极规划，可望形成麻醉治疗学的特色亚专业。

5.随着我国三级诊疗体系的建设，在健康中国宏伟蓝图中，麻醉学科通过医联体将疼痛诊疗和舒适化医疗的理论技术延伸到基层和社区。有条件的麻醉科可以配合社区探索建立居家疼痛的新模式，条件成熟时总结先进的管理经验加以推广。

六、麻醉学教研室

现代医学教育已向终身医学教育体系发展，即学校基础教育（basic education schools，BE）、毕业后教育（postgraduate education，PGE）和继续医学教育（continuous medical education，CME），这是3个分阶段又连续统一的教育体系，医学院附属医院或教学医院均应成立麻醉学教研室。教学和科研是麻醉科的重要工作内容，科主任要制定计划，组织实施，定期总结。麻醉学教研室的主要任务是：

1.承担医学院（校）医学生《麻醉学》等独立开课的讲课与实习任务。

2.承担医学院（校）医学生的生产实习任务。

3.承担研究生教学任务。

4.承担进修医师的教学任务。

5.承担毕业后教育即规范化住院医师培训工作。

6.开展继续医学教育。

医学院（校）应将其所有的附属医院麻醉科联合组建麻醉学系（院），以能整合并优化教学资源，统筹实施《麻醉学》独立开课、麻醉学基础教育等的教学任务，同时联合进行住院医师规范化培训。

七、麻醉学实验（研究）室

在麻醉学科学研究中，临床研究与基础研究占有同等重要的地位而且必须紧密地结合。基础研究主要在实验室完成，临床研究主要在临床进行，但也包含一些需要在实验室中完成的内容。要树立“临床工作向前一步就是科研”的意识，要在日常诊疗工作中注意思考并发现问题，根据拟解决的问题确定课题进行科研设计、完善记录、积累资料，并统计分析、撰写论文，这是提高临床医疗水平和麻醉科学术地位的重要途径。在有条件的医院，麻醉科可成立麻醉学实验室或麻醉学研究室。

麻醉科成立实验室（研究室）时，应由麻醉科主任（或副主任）兼任研究室主任。成立实验（研究）室时一般应具备以下基本条件：

1.要有学术水平较高、治学严谨，具有副教授或副主任医师以上职称的学科或学术带头人。

2.已形成相对稳定的研究方向并有相应省（部）级及其以上的研究课题及经费。

3.配备开展研究所必需的实验室、仪器设备及运行经费。

4.配备一定数量的专职实验室人员编制。

5.要形成一支结构合理的人才梯队。

麻醉学实验室是研究生、麻醉科医师进行科学研究的重要场所。实验室技术平台和管理水平的高低在很大程度上代表着实验室建设的整体水平，因此，在有条件的麻醉科，应积极建立并完善与科室规模相适应的麻醉学实验室，这对加强麻醉学人才的培养，推动麻醉学科发展具有重要意义。