第二章　中耳疾病

第一节　慢性化脓性中耳炎

一、病因与发病机制

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质。临床上以耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。

急性化脓性中耳炎未获得恰当而彻底的治疗，或治疗延误，以致迁徙为慢性，此为较常见病因；急性坏死性中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者；全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹等传染病，特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性；鼻部和咽部的慢性病变如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。

二、临床表现

1.耳溢液

耳内流脓可为间歇性或持续性，脓量多少不等，上呼吸道感染或经外耳道再感染时，流脓发作或脓液增多，可伴有耳痛，病变由静止期或相对稳定期进入急性发作期。脓液为黏液性、黏液脓性或为纯脓。

2.听力下降

患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失，听力下降程度与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链是否受损，以及迷路是否正常有关。

3.耳鸣

部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。由鼓膜穿孔引起的耳鸣，在将鼓膜穿孔修补后耳鸣可消失。

三、治疗要点

治疗原则为控制感染，通畅引流，消除病灶，恢复听力，消除病因。

1.病因治疗

积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。

2.局部治疗

包括药物治疗和手术治疗。

（1）药物治疗：

引流通畅者，应首先使用局部用药，炎症急性发作时，要全身应用抗生素。有条件者，用药前先取脓液做细菌培养及药敏试验，以指导用药。

（2）手术治疗：

中耳有肉芽或息肉，或电耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突、上鼓室等有病变者，应做乳突径路鼓室成形或改良乳突根治术，乳突根治术。中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。

四、常见护理诊断/护理问题

1.疼痛

与手术切口及耳道内填塞有关。

2.知识缺乏

缺乏慢性化脓性中耳炎防护及治疗的相关知识。

3.焦虑

与听力改变、耳鸣等临床症状有关。

五、护理措施

1.术前护理措施

（1）全面评估患者：包括健康史及相关因素、身体状况、生命体征，以及神志情况、精神状态、行动能力等。

（2）心理护理：对患者给予同情、理解、关怀、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病恢复，解除患者紧张情绪，更好地配合治疗和护理。保证良好睡眠，如患者失眠，必要时可遵医嘱给予地西泮睡前口服。

（3）饮食护理：指导患者术前多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增进机体抵抗力。告知患者术晨0：00起禁食水。

（4）术前一日清洁术区皮肤，遵医嘱备术侧耳周二指皮肤；沐浴更换病号服。

（5）术前指导：说明手术治疗的必要性，介绍手术医师的临床经验及技术水平，介绍手术的大致过程及配合方法，向患者及家属详细说明术前注意事项。

（6）术前一日给予患者行抗生素皮试，以备术中进行抗生素输入。

（7）物品准备：病历、胸片、心电图、CT、MRI、各种检查结果及检验结果等。

（8）术前取下活动性义齿，贵重物品交由家属保管。

2.术后护理措施

（1）卧位：

全麻术后平卧或健侧卧4～6小时，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予持续低流量吸氧2L/min，头部勿剧烈活动，如无头痛、头晕等症状，4～6小时后可下床排尿排便，次日可下床活动。

（2）专科护理：

观察患者生命体征的变化，注意有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐等症状，发现异常及时通知医生处理。注意患侧耳部伤口敷料有无渗血、渗液，如出现渗血、渗液，观察渗出物的颜色、性质、量并做好记录，必要时通知医生给予更换伤口敷料。如患者术后出现头晕、恶心、呕吐等症状，要评估是麻醉后反应，还是内耳刺激后症状，指导患者减少头部独立运动，卧床休息，等症状减轻后逐渐增加活动量。

（3）饮食护理：

全麻清醒4～6小时，无恶心、呕吐症状，可饮水，饮水后无恶心、呕吐、呛咳等症状，可进少量流质饮食，次日给予高热、高蛋白、高维生素的半流质饮食（如馄饨、面条、面食等），3～5天后根据医嘱逐渐过渡为普通饮食。禁食辛辣、刺激性、质地坚硬的食物，鼓励并协助患者进饮食，做好饮食指导。

（4）药物治疗护理：

遵医嘱给予抗生素、止血等药物治疗，注意观察药物的效果及反应并做好记录。

六、出院后的康复指导

1.出院前可拆除耳部伤口敷料，术后10～14天预约门诊复查，拆除缝线及耳内纱条，纱条填塞可造成患者耳道内闷胀感，或纱条干结后易造成局部刺痛感，指导患者在此期间不可随意抽取耳内纱条，如不适症状影响正常生活及休息，可适当应用止疼药物。

2.指导患者出院后如短时间内出现耳道内少许渗血渗液不必过于紧张，一般为耳部伤口敷料压力解除后残余渗血渗液，如有此情况可在耳道口放置棉球，浸湿后更换即可。

3.合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的易消化的流质、半流质饮食。

4.勿用力擤鼻，以免增加中耳压力，要采取正确的擤鼻方法，可将鼻腔内分泌物先回吸到口腔内，再经口吐出，或堵住一侧鼻孔，轻擤另一侧。

5.保持耳部伤口敷料清洁、干燥，嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，以免影响鼓膜的愈合。

6.沐浴时防止水进入耳道内，可先将耳道填塞棉球，如不慎外耳道进水，请及时擦干。或者取仰卧位，由家属或由专业人士协助洗头。

7.锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染，做好卫生宣教，尤其是对患耳的卫生保健。出院后，半年内禁止游泳，行鼓膜修补患者3个月内禁乘飞机。

8.术后一个月复查纯音测听，了解听力情况。定期复诊，病情有变化时及时就诊。

9.患者需安静休养，减少外界刺激保证睡眠。

10.远离噪声，保护听力。

11.烟、酒可导致内耳损伤引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。