第二节　急性化脓性中耳炎

一、病因与发病机制

急性化脓性中耳炎是耳鼻喉科较为常见的疾病，多发儿童群体，因细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。

其主要发病原因是患者咽鼓管发生葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌以及绿脓假单胞杆菌等感染所致，发病时会头脑胀痛，畏寒发热，耳痛剧烈，耳内流出脓水，持续时间长久，甚至会出现鼓膜穿孔、听力下降等多种临床症状，严重者可产生眩晕、感音神经性耳聋等情况，行耳镜检查可见耳内鼓室充血等表现。不但对工作或生活造成较大影响，同时也使其产生心理压力。

二、临床表现

本病的症状在鼓膜穿孔前后截然不同，常见症状为：

1.全身症状

鼓膜穿孔前，全身症状较明显，可有畏寒、发热、倦怠及食欲减退，特别是小儿全身症状一般较成人严重，可有高热、惊厥、常有呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。

2.耳痛

是本病早期症状，患者以耳深部跳痛和钝痛为主，吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重，耳痛剧烈时影响睡眠，婴幼儿则哭闹不止。鼓膜穿孔或鼓膜切开后，脓液流出后，疼痛会明显缓解。

3.耳溢液

鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为脓血样，以后变为黏液脓性甚至脓性分泌物。

4.听力下降及耳鸣

部分患者的听力受到影响，因为其感音神经的信息传递受到了影响，导致听力下降。患病早期的时候，患者存在搏动性耳鸣情况，当穿孔排脓后，该症状会缓解，因为脓液排出，减小了内部的压力。耳痛情况比较严重的话，往往不会注意到自身的耳鸣症状。

三、治疗要点

临床上治疗该疾病的主要原则是抗感染、畅引流，去病因。

1.全身治疗

（1）早期使用抗生素对感染的情况进行控制，预防感染。青霉素和头孢类抗菌药物对于患者的抗感染具有很好的效果，早期的及时治疗可以对患者起到比较好的预后，避免鼓膜穿孔。若是穿孔的患者，应该要对脓液进行药敏实验，选择合适的抗生素，直至症状完全消失，但仍需继续治疗数日，方可停药。

（2）用鼻腔减轻充血剂滴鼻或喷雾于鼻咽部，可减轻鼻咽黏膜肿胀，促进恢复咽鼓管功能。

（3）告知患者多加休息，调整饮食，避免便秘。重症患者应注意支持疗法，如静脉输液、输血或血浆，应用少量糖皮质激素等，必要时请儿科会诊协同观察处理。

2.局部治疗

（1）局部用药：

如患者无鼓膜穿孔，可用1%酚甘油滴耳消炎止痛，1%麻黄碱液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻，可改善咽鼓管通畅度，减轻局部炎症。如患者已鼓膜穿孔，可在0.3%氧氟沙星滴耳液、0.25%～1%氯霉素液、复方利福平液、0.5%金霉素液等滴耳液中选择一种滴耳。炎症完全消退后，穿孔多可自行痊愈，若长期不愈者，可行鼓膜修补成形术。

（2）鼓膜切开：

如果全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻，穿孔大小不足以让脓液流出，以及有并发症可疑，但无须立即行乳突手术者，可以使用鼓膜切开治疗，要求在无菌的条件下进行，帮助脓液顺利地引出，这样有利于炎症的迅速消散，使全身和局部症状迅速减轻。待炎症消散后，穿孔可迅速封闭，平整愈合，减少瘢痕形成和粘连。

3.病因治疗

积极治疗鼻部及咽部慢性疾病。

四、常见护理诊断/护理问题

1.疼痛

与疾病相关。

2.焦虑

与听力下降、耳痛、流脓等临床症状有关。

3.体温过高

与炎症刺激出现高热有关。

4.知识缺乏

缺乏急性化脓性中耳炎预防及治疗的相关知识。

五、护理措施

1.耳部护理

要仔细观察并记录耳部是否流脓，脓液的量、颜色、气味和性质；若患者外耳道脓液较多，应先用棉签将脓液擦拭干净，然后用浓度为 3%的双氧水溶液清洁外耳道，后用抗生素类药物滴耳，每天滴3次，每次3～4滴。了解患者是否有头昏、耳鸣、听力下降等方面的不适主诉。

2.疼痛护理

观察患耳耳周有无红肿、按压痛等，如出现恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等症状时，要观察是否出现并发症。加强心理护理，向患者解释疼痛的原因，嘱其放松，如持续多日耳痛严重，高热不退，长期不愈合者行鼓膜切开，可迅速缓解耳痛。中医还可配合针刺治疗，通过针刺特定的穴位缓解疼痛。

3.用药护理

应遵医嘱按时服药及敷外用药，换药器具注意无菌消毒。

4.心理干预

受疼痛及听力下降的影响，急性化脓性中耳炎患者负性情绪较为严重。护理人员需于接诊的过程中，对患者进行心理护理，应为患者讲解疾病的发病原因，对其进行鼓励，耐心予以疏导，使患者可逐渐接受病情，并积极配合治疗，促进病情康复。

5.症状护理

高热、呕吐和疼痛为急性化脓性中耳炎患者的常见症状。针对高热者，护理人员应鼓励其多饮水，并予以物理降温；针对呕吐者，则需及时补液，维持水电解质平衡；针对疼痛者，可遵医嘱给予2%酚甘油滴耳，保持咽鼓管畅通，缓解疼痛。

六、出院后的康复指导

1.指导患者正确擤鼻，遵医嘱使用外耳道药液。依据患者鼓膜是否受损及受损的程度采用不同的用药模式，对于鼓膜穿孔的患者，不能使用浓度为2%的酚甘油，避免药液和脓液之间发生化学反应；伤及鼓膜及中耳黏膜的患者，同时选用浓度为 1%的麻黄碱滴鼻液滴鼻，从而使咽鼓管口黏膜肿胀情况得以缓解，促进中耳分泌物引流；对于鼓膜未穿孔的患者，可遵医嘱予以2%酚甘油滴耳或给予减轻血管充血剂滴鼻，保持咽鼓管通畅，减轻疼痛；对于鼓膜出现穿孔的患者，可遵医嘱予3%过氧化氢清除耳内脓液，用清热解毒的中药滴耳液滴耳，以消肿、镇痛、去脓，然后局部使用抗生素滴耳液滴耳；必要时取分泌物做细菌培养及药物敏感试验，根据结果使用敏感抗生素，观察用药效果及反应。若患者外耳道脓液较多，应先用棉签将脓液擦拭干净，然后用浓度为 3%的双氧水溶液清洁外耳道，后用抗生素类药物滴耳，每天滴3次，每次3～4滴。

2.如患者疼痛剧烈可通过看电视、书刊等途径来分散注意力，对于不能耐受疼痛的患者，必要时可遵医嘱使用止痛类药物。

3.出院后遵医嘱按时服药及换外用药，换药器具注意无菌消毒。用药时应注意：一是让患耳向上头侧位，先用细棉签清洁外耳道，将药液滴入外耳道3～5滴或滴满耳，滴药后用手指按压耳屏数次，保持头侧位 10 分钟，使药液能达到患处并停留；二是吹耳药物，宜研成极细粉末，每次吹入数量不宜过多，防止堵塞耳道，妨碍引流，鼓膜穿孔较小或引流不畅时，慎用药粉吹耳。

4.鼓膜切开后患者1周内不要洗头，保持耳部清洁干燥，为良好恢复创造条件。注意保暖，预防感冒，咳嗽或者打喷嚏时注意控制力道；1周后洗头洗澡时，用干棉球塞住外耳道口，避免进水而引起感染；出院后注意休息，避免感冒，保持外耳道清洁干燥，不可随意滴药，禁止游泳，避免耳内进水，减少感染机会。叮嘱患者1个月内不可咀嚼硬度较高的食物；3个月内勿乘坐飞机，确保每日有充足的睡眠时间。

5.加强对患者的饮食护理与健康教育，注意清淡饮食，不食用辛辣、刺激的食物，应积极补充营养，促进切口愈合，促进病情康复。

6.针对鼓膜穿孔者，应嘱其避免游泳。

7.预防感冒，如患者病情允许，可适当运动，以增强机体免疫力，应用促进分泌物排出药物。

8.定期复查，依从随访，以及时发现异常。

9.指导患者家属对患者进行心理护理，能够改善其心态，增强其信心。

10.增强机体免疫力，提高自我护理能力。