第四节　急性坏死性中耳炎

一、病因与发病机制

急性坏死性中耳炎（acute necrotizing otitis media）是急性化脓性中耳炎的特殊类型。多发生于猩红热、麻疹、白喉、伤寒、百日咳和流行性感冒等急性传染病中，而以猩红热最多见。随着急性传染病发病率的下降，本病已不多见。

急性坏死性中耳炎好发于5岁以下的婴幼儿，可发生于急性传染病的早期（出疹期）或晚期（恢复期）。由于致病微生物毒力甚强（如乙型溶血性链球菌），严重的全身感染而导致机体的抵抗力下降，且婴幼儿中耳免疫防御功能不成熟，以致致病菌及其毒素可迅速破坏局部组织，鼓膜发生溃烂、穿孔，鼓室、鼓窦及乳突气房的黏膜坏死，听小骨溶溃，甚至累及中耳局部及周围骨的骨髓，个别可有死骨形成。

二、临床表现

本病以中耳及其周围组织的广泛坏死、损毁为特点，其临床表现与一般急性化脓性中耳炎相同，可演变为慢性化脓性中耳炎。如感染得到控制，炎性坏死过程终止，残存的黏膜上皮向病变区生长，鼓膜穿孔可自行修复，听力恢复正常。因病变侵犯不同位置或遗留症状不一，临床表现各异。

1.耳内流脓

耳部首发症状多为耳内流脓，初为浆液血性，以后变为黏液脓性乃至脓性，脓液腥臭。

2.鼓膜穿孔

此病鼓膜穿孔为发病早期，并在数日内融合而迅速扩大，形成较大的肾形穿孔（此乃因松弛部、锤骨柄及紧张部周边血供较好，抵抗力强，而紧张部其他部位血供相对较差之故），重症者穿孔可达骨环。鼓膜肾形穿孔可长期不愈。

3.听力下降

疾病晚期鼓膜穿孔部分愈合，但遗留硬化灶和/或听骨链中断而引起明显的传导性听力下降；病变侵犯内耳，在病变数月后出现明显的感音神经性听力下降，与其合并迷路炎有关。

4.迷路炎

病变侵入内耳，引发迷路炎。急性发作期，重度眩晕，自觉外物或自身旋转，恶心、呕吐，患者卧床不起，喜侧卧于眼震快相侧，不敢睁眼，不能稍从事活动。代偿期，眩晕及自发性眼震消失，患者逐渐恢复平衡，可自由行动。

5.胆脂瘤

因鼓膜穿孔长期不愈，外耳道鳞状上皮经穿孔边缘向中耳生长至鼓室黏膜上皮化者可继发胆脂瘤。

6.肉芽组织增生

受脓液刺激，外耳道有肉芽组织增生，并能遮蔽穿孔的鼓膜和裸露的骨壁，以探针探之，可触及粗糙的骨壁或坏死的听小骨。

三、治疗要点

本病治疗同一般急性化脓性中耳炎，治疗原则为抗感染，畅引流，去病因。特别注意加强支持疗法及原发传染病的治疗，提高机体的抵抗力。

1.病因治疗

积极治疗原发传染病。

2.局部治疗

包括药物治疗和手术治疗。

（1）药物治疗：

在0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液、0.25%～1%氯霉素液、0.5%金霉素液等滴耳液中任选一种滴耳。用药前，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水彻底清洗外耳道及鼓室内脓液，然后用棉签擦拭干净或以吸引器吸尽脓液方能滴药。滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。

（2）手术治疗：

穿孔长期不愈者，可做鼓膜成形术；有肉芽组织增生，继发胆脂瘤者以根除病变组织、预防并发症、重建中耳传音结构为原则，根据病变范围、咽鼓管功能状况、听力受损类型及程度、有无并发症、乳突发育情况以及术者的手术技能等条件综合考虑具体手术术式。

3.全身治疗

（1）尽早应用足量的抗菌药物控制感染，务求彻底治愈，以防发生并发症或转为慢性。可取脓液做细菌培养及药敏实验，参照其结果选用合适的抗菌药，直至症状完全消失，并在症状消失后仍继续治疗数日方可停药。

（2）鼻腔减充血剂滴鼻或喷雾于鼻咽部，可减轻鼻咽黏膜肿胀，有利于恢复咽鼓管功能。

（3）注意休息，调节饮食，疏通大便。重症者采用支持疗法，维持水及电解质平衡，如静脉补液、输血或者血浆，应用少量糖皮质激素等，必要时请儿科医生协同观察处理。

四、常见护理诊断/护理问题

1.有感染的危险

与感染急性传染病累及中耳有关。

2.感知改变（听）

与疾病导致听力下降有关。

3.有外伤的危险

与合并迷路炎导致眩晕有关。

五、护理措施

1.术前护理措施

（1）患者评估：包括健康史及相关因素、身体状况、生命体征，以及神志情况、精神状态、行动能力等。

（2）专科护理：针对患者的耳鸣、眩晕、急性感染的症状，积极对症处理，遵医嘱给药，并进行用药指导，例如促排药物需餐前温水服用，耳鸣眩晕改善后及时报告医生停药；根据患者的听力下降特点，选择合适的方式向患者和家属介绍本病的手术过程、治疗原则及预后；可疑有颅内感染的患者，头痛时不可给止痛药，以免掩盖病情，应积极观察有无瞳孔、意识、生命体征变化。

（3）心理护理：让手术成功的病例现身说法举例说明，有助于减轻患者的思想负担，改善心理状态，对患者给予同情、理解、关怀、帮助，解除患者紧张情绪，更好地配合治疗和护理；医护人员应根据不同患者，针对疾病特征，把手术后应出现的和可能出现的情况如实告诉患者及家属，使家属对该病的治疗现状有客观的了解，对术后效果有正确的认识。

（4）饮食护理：指导患者术前多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增进机体抵抗力。告知患者手术前一日晚0：00起禁食水。

（5）备皮：术前一日剃发备皮，范围达术侧耳廓周围5～7cm内，清洗头部、耳部及其周围皮肤；女患者要求将术侧头发梳向对侧；术前一日剪去术耳外耳道耳毛，清除脓液及耵聍，用酒精消毒外耳道皮肤。

（6）术前一日给予患者行抗生素皮试，以备术中进行抗生素治疗。

（7）物品准备：病历、胸片、心电图、CT、MRI、各种检查结果、检验结果及特殊物品等。

（8）术前有活动的牙齿要报备，贵重物品交由家属保管。

（9）接台手术患者遵医嘱给予静脉补液治疗。

2.术后护理措施

（1）卧位：

全麻术后平卧位或者健侧卧位4～6小时，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予持续低流量吸氧4～6小时，头部勿剧烈活动，4～6小时后如无不适可下床排尿排便，次日可下床活动。若术中有人工听骨植入，术后遵医嘱给予头部制动或头部固定。

（2）专科护理：

观察患者生命体征的变化，注意有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐等症状，发现异常及时通知医生处理。注意患侧耳部伤口敷料有无渗血、渗液，如出现渗血、渗液，观察渗出物的颜色、性质、量并做好记录，必要时通知医生给予更换伤口敷料。保持耳部伤口敷料清洁、干燥，嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，以免影响鼓膜的愈合。如患者术后出现头晕、恶心、呕吐等症状，要评估是麻醉后反应，还是内耳刺激后症状，患者在快速转身、下蹲、牵拉耳部时，伴有恶心、呕吐、眼震等不适时可考虑内耳刺激征。

（3）饮食护理：

全麻清醒4～6小时，无恶心、呕吐症状，可饮水，饮水后无恶心、呕吐、呛咳等症状，可进少量流质饮食，次日给予高热、高蛋白、高维生素的半流质饮食（如馄饨、面条、面食等），3～5天后根据医嘱逐渐过渡为普通饮食。禁食辛辣、刺激性、质地硬的食物。适当下床活动，鼓励并协助患者进食，做好饮食指导。

（4）药物治疗护理：

遵医嘱给予抗生素、止血等药物治疗，注意观察药物的效果及反应并做好记录。

六、出院后的康复指导

1.若患者存在鼓膜穿孔或在鼓室成型术后短期内，嘱其半年内不宜游泳，在沐浴和洗头时，用干棉球堵塞外耳道，避免诱发感染，术后48小时可拆除耳部伤口敷料，术后10～14天门诊复查，拆除缝线及耳内纱条。术后一个月复查纯音测听，了解听力情况。

2.出院后耳道内纱条填塞可造成耳道内闷胀感，或纱条干结后易造成局部刺痛感，指导患者在此期间不可自行随意抽取耳内纱条，如不适症状影响正常生活及休息，可适当应用止疼药物。

3.对患者擤鼻的方法进行指导，勿用力擤鼻，以免增加中耳压力，要采取正确的擤鼻方法，可将鼻腔内分泌物先回吸到口腔内，再经口吐出，或堵住一侧鼻孔，轻擤另一侧。

4.若患者行鼓膜修补术后，嘱其半年内禁坐飞机，以免气压影响鼓膜正常愈合。

5.锻炼身体，提高身体素质，保证充足睡眠，积极预防和治疗上呼吸道感染，做好卫生宣教，尤其是对患耳的卫生保健，嘱患者勿用手挖耳，保持耳道清洁，防止感染。

6.如发生头晕症状嘱患者尽量减少活动，特别是头部独立运动，避免快速变换体位，取仰卧位或健侧卧位，避免压迫患耳，等症状减轻后逐渐增加活动量。

7.告知患者术后三个月内耳道有渗液为正常现象，观察渗液颜色、气味若有异常，及时就医。定期复诊，病情有变化时及时就诊。

8.合理饮食，注意营养，避免辛辣、油炸等刺激性食物，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的易消化的流质、半流质饮食，多给予富含纤维素高的食物，以促进肠蠕动，防止便秘。

9.戒烟酒，烟、酒可导致内耳损伤从而引发听力障碍。