第三节　脑挫裂伤

【定义】

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI），是由创伤引起的结构损伤和/或脑功能障碍，可导致一系列严重后果，甚至死亡。根据伤后脑组织是否与外界相通，分为开放性和闭合性；根据损伤机制，分为原发性和继发性。TBI的发生以年轻人居多，多由车祸伤、打击伤、坠落伤和运动伤引起。中度TBI的GCS 9～12分，重度TBI的GCS 3～8分。脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，由脑组织在颅腔内滑动、碰撞或剪切应力所致，以挫伤和局灶出血为主。脑挫伤是单纯脑实质损伤，软脑膜保持完整。脑裂伤是脑实质破损伴随软脑膜撕裂。因脑挫伤和脑裂伤往往同时并存，故合称脑挫裂伤。

【诊断要点】

1.临床表现

头部受到机械性撞击或冲击波损伤。常见症状包括头晕、头痛、呕吐、意识障碍、基本生命体征紊乱等。通常用GCS综合评估临床严重程度。

2.影像学检查

头部CT、MRI、单光子发射计算机成像、功能近红外光谱等可评估颅内结构损伤程度（图2-3-1）。

3.实验室检查

实验室检查是病因诊断的重要组成部分，其包括血常规、生化、凝血功能、毒理学检测等。当TBI伴低血压和/或低氧血症时，需要考虑合并其他器官功能损伤，并应即刻纠正呼吸、循环衰竭，维护相应器官功能正常。当TBI伴凝血功能障碍时，需要考虑凝血障碍疾病，并应即刻改善凝血功能。当TBI伴酒精含量或药物含量增高时，需要考虑酒精中毒或药物中毒，并应实施相应解毒措施。

【监测与治疗】

1.脑功能监测与治疗

颅内压增高、脑灌注异常和脑氧合不足与不良预后相关。GCS 3～8分或部分GCS 9～12分患者应予有创颅内压（ICP）监测和脑灌注压（CPP）监测。合并脑外器官损伤（尤其是肺损伤）导致脑灌注不足或氧合不足的高风险患者，应增加脑氧和脑温监测。管控目标为：ICP<20mmHg，CPP 60～70mmHg，脑组织氧分压（PbtO₂）>20mmHg，脑温<38℃（低于核心温度0.5℃以上，但不要超过1℃）。颅内压管控方案包括：镇痛、镇静、渗透性利尿剂（甘露醇、高渗盐水、袢利尿剂等）、药物性（戊巴比妥）昏迷等。必要时，行治疗性低温、脑室穿刺脑脊液外引流术、部分颅骨切除减压手术等治疗。

2.呼吸功能监测与管控

氧分压低于临界水平（PaO₂<60mmHg，氧饱和度SaO₂<95%）时，病死率增加。呼吸功能管控目标为PaCO₂ 30～35mmHg、PaO₂≥75mmHg、SaO₂≥95%。

过度通气的时机限于伤后24小时内，并启动颈静脉氧饱和度（SajvO₂）或脑组织氧分压（PbtO₂）监测技术。

3.循环功能监测与管控

低血压与重型TBI不良预后独立相关。在有条件情况下，予以持续动脉血压监测。管控目标为收缩压>100mmHg；同时启动脑灌注压监测。

4.体液容量监测与管控

中重度TBI患者需维持正常血容量。血容量管控目标为：维持正常血容量，保障脑灌注压60～70mmHg（基于减少不必要血管活性药物），保障微循环畅通（乳酸<4mmol/L））。中重度TBI伴低血容量时，可予全血、浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和凝血因子制剂输注。颅内压增高时，予以甘露醇、高渗盐水、呋塞米，可减少血容量，降低颅内压。

5.癫痫发作监测与管控

创伤后癫痫发作可发生在超早期（伤后<24小时）、早期（伤后<7日内）或晚期（伤后>7日）。预防早期或晚期癫痫发作，可予苯妥英钠或丙戊酸钠。治疗用药可参考“第十章第四节”。脑电图监测和血药浓度监测有助于非惊厥性癫痫持续状态的诊断和用药方案的调整。

6.体温监测与管控

治疗性低温具有神经保护作用。重度TBI患者应早期预防性轻度低温（32～35℃）治疗。

7.营养代谢功能监测与管控

尽早提供肠内营养支持，如果肠内不足可肠外补充，具体胃肠功能监测与喂养管控方案见“第十一章第十节”。

8.系统并发症监测与防治

TBI常见并发症包括肺炎、深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、压疮溃疡和关节挛缩等，其监测与管控方案见“第十一章”。

【预后评估】

TBI常规预后追踪时间为病后3、6、12个月；主要预后评估指标为病死率、格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）（表2-3-1）；次要评估指标为并发症、神经ICU停留时间和住院时间等。

TBI是全球造成人类死亡和残疾的主要原因之一，是世界范围内一个巨大的公共卫生和社会问题。中国TBI基于人群的死亡率为12.99/100 000，与欧洲（11.7/100 000）相似。TBI不良预后受多种因素影响，如高龄、遗传（携带载脂蛋白E等位基因E4）、高温、高血糖、受伤程度、颅内高压、脑灌注不足、脑氧合不良、创伤后癫痫发作控制不佳、合并其他脏器损伤、院前救治不及时和医护质量差等。

【诊治流程】

诊治流程见图2-1-5。

（高　亮）

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