第四节　眼外伤

眼球及附属器官受到外来的机械性、物理性或化学性伤害而引起的各种病理性改变，是致盲的主要原因之一。外伤的不确定性导致其临床表现的复杂和多样性，同一物质作用于眼的不同位置、不同物质作用于相同的位置都可以引发不同的表现和结果。超声检查可以透过浑浊的屈光间质、无创伤性地为眼外伤提供新的诊断依据。

一、后巩膜裂伤

（一）概述

因各种机械、外力及理化因素等所致巩膜完整性被破坏，使巩膜失去其对眼内结构的保护作用，进而引发眼内容物外溢、继发感染、脉络膜脱离、视网膜脱离、玻璃体积血等疾病。

（二）病理生理

眼球受到外力影响可引起形态改变，但是眼球的容积没有发生改变则只能增加表面积，导致在薄弱部位的巩膜破裂，巩膜破裂后眼球立即减压。

（三）临床表现

临床检查可见严重的结膜充血和水肿、结膜下出血、眼压降低、前房积血、视力急剧下降，在眼球壁破裂的象限眼球的运动可以受限。

（四）超声检查

1.二维灰阶超声

病变一般在眼球的后极部、视神经的周围，表现为眼球壁回声局限缺如。玻璃体内一般都有点状回声为玻璃体积血。部分病例可以同时合并视网膜脱离和脉络膜脱离。破裂的眼球壁后可以探查到不规则的无或低回声区，为自眼球内外溢的玻璃体（图1-2-4-1）。

2.彩色多普勒超声

破裂的眼球壁一般无异常血流信号发现。如果玻璃体内有脱离的视网膜、脉络膜可以有相关的表现。

（五）鉴别诊断

如果病史明确一般超声检查可获得明确的巩膜裂伤诊断。

（六）临床意义

后巩膜裂伤由于位置隐匿，单纯依靠临床检查诊断有一定的困难。必要时甚至需要手术探查以明确诊断。应用超声诊断可以避免手术探查，准确诊断后巩膜裂伤，有推广价值。

二、眼内异物

（一）概述

眼内异物（俗称球内异物）指致伤物穿破眼球壁滞留于眼球内的情况，严重危害伤者的视功能，损害因素包括机械性破坏、化学及毒性反应、继发性感染等。异物伤中最多见为金属异物，其中磁性异物占78%～90%。屈光间质透明时可以借助裂隙灯及检眼镜直接发现前房、晶状体、玻璃体内的异物所在部位；眼内异物超声检查可以得到相应的诊断，必要时可参考CT诊断的结果做出诊断。对于受伤眼的病史询问非常重要，受伤时的工作状态、致伤物等对诊断很有价值。穿通伤合并前房积脓或眼内炎者，多有异物存在。铁质及铜质沉着症的出现是眼内铁和铜异物存在的佐证。

（二）病理生理

眼球位于体表，仅靠眼睑保护，在日常生活和工作中容易受到外界因素的影响和侵袭，为眼外伤时外来异物最易侵入的结构。

（三）临床表现

寻找眼球的伤口是诊断的重点。应用裂隙灯显微镜可以观察到角膜上的伤口，甚至角膜对应的虹膜上的穿通伤口；晶状体的局限性浑浊、巩膜上局限的睫状充血等都是寻找眼内异物的指征。

（四）超声检查

二维灰阶超声

位于眼球内的异物，不论是金属异物还是非金属异物，都表现为眼内的最强回声。异物的形态不规则，内部回声根据异物的性质不同而不同，但一般都比较均匀。异物之后可见声影。部分病例球后的声波逐渐减低直至消失称为声衰减，也称为彗尾征（图1-2-4-2）。

（五）相关检查

1.X线

X线用于眼部异物检查已有百余年历史，可以清晰显示眼内异物并准确定位，但其仅能显示眶骨和阳性异物。

2.CT表现

根据异物的密度和尾影可以确定异物的性质，显示异物与眼球壁的关系以及并发症。推荐使用高分辨率CT薄层扫描，冠状位与轴位相结合、骨窗与软组织窗相结合共同诊断眼内异物。

（六）鉴别诊断

本病根据眼外伤的病史及超声表现一般可明确诊断。必要时须与其他表现为眼内强回声的疾病相鉴别。如球壁的骨化、视网膜母细胞瘤病变内的“钙斑”，眼内手术后残留的重水等，必要时结合CT等其他影像方法共同诊断。

（七）临床意义

在眼前段异物中，后房、晶状体赤道部、睫状体附近是临床上使用裂隙灯、检眼镜、房角镜检查的“盲区”，同时也是小异物常滞留之处。一些患者被细小而锋利的异物快速穿透眼球壁，在不影响视力的情况下，并未引起注意，或虽经检查，X线未发现异物，直至视力明显下降时，临床上已发现典型的铁质沉着症时就诊。因此，高度怀疑有眼前段微小异物而其他检查阴性时，超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope，UBM）检查是最好的适应证。

应用超声检查诊断眼内异物，对确定异物在眼内的位置有很大帮助，如异物在玻璃体内、眼球壁上等，由于超声检查可以将眼球和异物置于一个平面上，因此可以准确显示异物的位置。此外，应用超声检查可以对异物伴随的情况进行诊断，如是否合并玻璃体积血、玻璃体积脓、视网膜脱离、脉络膜脱离等。

三、晶状体脱位

（一）概述

由于外伤或先天因素或其他病变引起纤细的悬韧带发生部分或全部断离，从而使悬韧带的固定作用产生不对称或完全丧失，使晶状体离开正常生理位置。

（二）病理生理

导致晶状体脱位的常见原因包括先天性、外伤性和自发性等。先天性晶状体脱位多为双眼发病，有遗传倾向；外伤性晶状体脱位有明确的眼外伤史，多为单眼发病，常合并外伤性白内障；自发性晶状体脱位多因眼内其他病变所致，如炎症、肿瘤、视网膜色素变性、高度近视、剥脱综合征等。

（三）临床表现

轻度的晶状体不全脱位，在临床上有时很难发现，即使在裂隙灯检查下，虹膜震颤也不明显。重度的晶状体不全脱位，患者可主诉单眼复视，检查可发现前房深浅不一，瞳孔区可见部分晶状体边缘，检查眼底时可发现所谓“双重眼底”现象。晶状体全脱位可向前脱入前房，向后脱入玻璃体。晶状体不全脱位或全脱位均可引起继发性青光眼。

（四）超声检查

1.二维灰阶超声

晶状体脱位明显或者晶状体完全脱离正常的解剖位置进入玻璃体内可借助B型超声检查。①如果晶状体为不完全脱位，可以探及晶状体部分脱离正常的解剖位置，但仍有部分与正常附着点相附着。②如果晶状体完全脱入玻璃体内，则在玻璃体内可以探及椭圆形环状病变，环为中强回声，内为无回声区。如同时伴有晶状体浑浊，超声可表现为椭圆形中强回声。椭圆形环可与球壁回声相连，亦可独立存在于玻璃体内并可伴有轻度运动（图1-2-4-3、ER 1-2-4-1）。

ER 1-2-4-1　晶状体脱位二维灰阶超声动态图像

脱离的晶状体不与球壁回声紧密相连，动度（+）

2.彩色多普勒超声

眼球内无异常血流信号。

（五）相关检查

UBM表现：UBM可清晰观察到位于睫状体与晶状体赤道之间的晶状体悬韧带，表现为规则排列的弱条状回声，不同的悬韧带之间可以相互交叉但均为直线方式走行。用UBM可观测到晶状体不全脱位者悬韧带断离的范围，晶状体移位的程度。由于晶状体移位，使晶状体赤道部与睫状突间的距离发生变化，即各方向睫状突与晶状体赤道的距离不等，一般晶状体向距离缩小的一侧移位。脱位的同时可以观察到前房深度的不对称改变。通过观察脱位的晶状体与睫状突之间的位置关系，可判断脱位的晶状体对睫状突是否有压迫刺激，这对于寻找继发青光眼的原因至关重要。此外，UBM检查可显示由于晶状体位置的改变导致虹膜形态发生相应的改变。应用UBM检查完全脱位的晶状体时在正常的晶状体的解剖位置无法探察到晶状体，表现为晶状体回声缺如。

（六）鉴别诊断

玻璃体内猪囊尾蚴

同样表现为玻璃体内囊样病变，与脱位的晶状体的不同之处在于囊尾蚴在囊样病变内可见点状中强回声，为囊尾蚴的头节回声。此为二者诊断的鉴别点。

（七）临床意义

超声检查尤其UBM检查可检测出用其他手段发现不了的小范围的晶状体不全脱位，避免了临床漏诊，可精确测出前房深浅不一的程度与范围，并能显示出房角情况，为推测预后提供可靠的依据。超声检查避免了散瞳的烦琐，又能判断晶状体脱位，能精确测量出晶状体脱位的范围、程度。能清晰显示晶状体与睫状突的关系，是否有接触、刺激，范围多少，对估计预后、决定手术方式有根本性的指导意义。