三、用药描述
（一）醋酸泼尼松（prednisone acetate）
【主要制剂与规格】
醋酸泼尼松片，5mg/片。
【是否超说明书用药】
否。
【适用疾病类型】
各种类型的抗体相关自身免疫性脑炎，是自身免疫性脑炎的一线免疫治疗药物。
【用法与用量】
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者一般采用甲泼尼龙 500～1 000mg/d，静脉滴注，3～6d。而后逐渐减量，或者改为口服醋酸泼尼松 1mg/（kg·d），2～4周；之后每2周减5mg。对于轻症患者，可以不用静脉给药而采用口服激素。口服激素总疗程为4～6个月。儿童患者：足量糖皮质激素口服1.5～2mg/（kg·d），最大量不超过60mg/d，减量方案同成人患者。
【用药期间的监测指标】
血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。激素减停的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情的波动与复发。
【药物调整】
醋酸泼尼松1mg/（kg·d），2～4周；之后每2周减5mg。口服激素总疗程为4～6个月。
【注意事项】
常见不良反应包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松、股骨头坏死等。激素治疗过程中应注意补钾、补钙，应用维生素D等。应用质子泵抑制剂等预防上消化道出血。控制激素用量和疗程，预防或减少并发症。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能减退患者慎用。
【禁忌证】
全身性真菌感染者；对泼尼松或其中任何成分过敏者。
【不良反应】
常见高血压，体液潴留，糖耐量受损，食欲、体重增加，骨质疏松，情绪波动。大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。
（二）甲泼尼龙（methylprednisolone）
【主要制剂与规格】
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，40mg/支；甲泼尼龙片，4mg/片。
【是否超说明书用药】
否。
【适用疾病类型】
各种类型的抗体相关自身免疫性脑炎，是自身免疫性脑炎的一线免疫治疗药物。冲击剂量主要用于重症型或者难治型的自身免疫性脑炎。
【用法与用量】
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者可采用甲泼尼龙1 000mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为500mg/d，静脉滴注3d。而后可减量为甲泼尼龙40～80mg/d，静脉滴注2周，或者改为口服醋酸泼尼松。儿童患者：冲击剂量15～30mg/kg，一般为 500mg，最大量不超过 1g，连用 3d，而后可减量为足量糖皮质激素 1.5～2mg/（kg·d）口服。
【用药期间的监测指标】
血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
【药物调整】
对于存在较高副作用风险的成人患者，甲泼尼龙的冲击剂量可以下调为500mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为240mg/d，静脉滴注3d。如发现严重不良反应，应终止激素冲击治疗。
【注意事项】
可引起心律失常，应注意激素冲击的静脉输液速度要慢，每次静脉滴注应持续3～4h。一旦出现心律失常，应及时处理，甚至停药。
【禁忌证】
全身性真菌感染的患者。已知对甲泼尼龙或者配方中的任何成分过敏的患者。下列特殊危险人群的患者应采取严密的医疗监护并应尽可能缩短疗程：儿童、糖尿病患者、高血压患者、有精神病史者和有明显症状的某些感染性疾病或有明显症状的某些病毒性疾病。
【不良反应】
鞘内或硬膜外给药途径不良反应包括蛛网膜炎、功能性胃肠疾病/膀胱功能障碍、头痛、脑膜炎、轻瘫/截瘫、惊厥、感觉障碍。长期应用的患者可出现糖皮质激素导致的全身性不良反应，如感染、过敏、体液潴留、内分泌异常等。
（三）静脉滴注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）
【主要制剂与规格】
2.5g/支。
【是否超说明书用药】
是。
【适用疾病类型】
适用于各种类型的自身免疫性脑炎，是自身免疫性脑炎一线免疫治疗药物，常与激素联合使用。
【用法与用量】
静脉滴注，0.4g/（kg·d），连用5d，总剂量为2g/kg。对于重症自身免疫性脑炎患者，可以间隔2～4周重复使用。
【用药期间的监测指标】
变态反应等。
【注意事项】
停药后有反跳现象，需间歇、重复使用。输注过程中需定期观察患者的一般情况和生命体征，注意有无变态反应，必要时先使用小剂量地塞米松。
【禁忌证】
禁用于对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者、有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏的患者。
【不良反应】
一般无不良反应，极个别患者在输注时出现一过性头痛、心悸、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。因本品有高渗作用，对存在心脏基础疾病的患者，可能因循环负荷增加诱发充血性心力衰竭等。
（四）利妥昔单抗（rituximab）
【主要制剂与规格】
利妥昔单抗注射液，100mg/10ml。
【是否超说明书用药】
是。
【适用疾病类型】
对于一线免疫治疗无显著效果的患者，可以在其后1～2周使用利妥昔单抗。
【用法与用量】
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，按375mg/m2（体表面积）静脉滴注，每周1次，根据周围血CD20阳性的B细胞水平，共给药3～4次。儿童患者：儿童用药同成人方案。成人患者也可采用低剂量方案，例如，每次100mg，每周1次，连用3～4周；或者首日100mg，次日500mg的方案。
【用药期间的监测指标】
周围血CD19/CD20阳性B淋巴细胞，血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
【药物调整】
大部分患者治疗后可维持B淋巴细胞消减6个月，可监测CD19/CD20阳性B淋巴细胞比例（淋巴细胞亚群），若B淋巴细胞比例超过1%，可考虑启动第2疗程治疗。
【注意事项】
为预防静脉滴注的不良反应，治疗前可用对乙酰氨基酚、泼尼松龙；利妥昔单抗静脉滴注速度要慢，并进行监测。有文献报道采用利妥昔单抗治疗时发生进行性多灶性白质脑病，但所报道的病例大多合用了其他免疫抑制剂。
【禁忌证】
严重活动性感染或免疫应答严重损害（如低γ球蛋白血症，CD4或CD8细胞计数严重下降）的患者；严重心衰（NYHA心功能Ⅳ级）患者，妊娠期间禁止利妥昔单抗与甲氨蝶呤联合用药；对药物成分过敏者。
【不良反应】
细菌、病毒感染；中性粒细胞、白细胞减少症；血管源性水肿，皮肤瘙痒、皮疹；IgG水平降低；消化道症状；发热、寒战、头痛；糖、电解质代谢紊乱；感觉异常或迟钝，精神激动、焦虑；心律失常、血压波动等心脏、血管相关疾病也常出现。
（五）环磷酰胺（cyclophosphamide）
【主要制剂与规格】
环磷酰胺注射剂，1g/支。
【是否超说明书用药】
是。
【适用疾病类型】
对于一线免疫治疗无显著效果的患者，可以在其后1～2周使用环磷酰胺。
【用法与用量】
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者按750mg/m2（体表面积），溶于100ml生理盐水，静脉滴注，时间超过1h，每4周1次。病情缓解后停用。儿童患者：每次8～12mg/kg，连用2d，每2周1次。
【用药期间的监测指标】
血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
【药物调整】
每4周一次。病情缓解后停用。
【注意事项】
治疗前后嘱患者多饮水。如果周围血白细胞减少，应及时减量或停用。预防出血性膀胱炎可同时应用美司钠注射液（uromitexan）注射，恶心和呕吐可适当应用镇吐药对抗。
【禁忌证】
严重的骨髓功能损害；膀胱炎症、尿路阻塞；急性感染；妊娠期和哺乳期；对环磷酰胺及其代谢产物过敏的患者。
【不良反应】
骨髓抑制、全血细胞减少、感染；脱发；出血性膀胱炎，镜下或肉眼血尿；厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状；月经不调、停经、无精或少精等生殖系统症状；肝功能损害；发热、寒战、疲劳等非特异表现。
（六）吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil）
【主要制剂与规格】
吗替麦考酚酯片，0.25/片，0.5g/片；吗替麦考酚酯胶囊，0.25g/粒。
【是否超说明书用药】
是。
【适用疾病类型】
主要用于复发的患者。也可用于一线免疫治疗效果不佳的自身免疫性脑炎患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。
【用法与用量】
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，1 000～2 000mg/d，每日分2～3次口服，至少1年。儿童患者30mg/（kg·d），分2次口服，每日总量不超过2g。
【用药期间的监测指标】
周围血CD19/CD20阳性B淋巴细胞，周围血IgG水平。血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
【药物调整】
成人患者的吗替麦考酚酯方案可分为诱导期与维持期。诱导期：2～4个月；起始剂量为 1.0g/d，在 2 周内加至 1.5～2.0g/d，个别患者可用至 2.5～3.0g/d，分 2～3 次口服；期间每1～2个月随诊，并复查患者血常规、肝功能、肾功能、B细胞绝对值、血清IgG水平、自身免疫性脑炎相关抗体效价。若患者临床好转（例如mRS评分≤2分），且B细胞或者IgG达到正常值低限水平或者轻度减低，例如B细胞计数（100～160）×106/L或者IgG 5～7g/L，可考虑减量MMF进入维持期。维持期：剂量0.75～1.50g/d，分次口服。MMF的总用药时间不少于1年。维持期结束拟停药前，需进行临床与免疫指标评估。
【注意事项】
增加淋巴瘤或其他肿瘤发生的风险，与免疫抑制程度相关，其中皮肤癌最常见，患者应减少紫外线暴露；治疗过程中可发生机会性感染，需警惕JC病毒感染、乙型肝炎、丙型肝炎病毒再激活；治疗过程中避免接种减毒活疫苗；活动性消化系统疾病的患者慎用；不推荐与硫唑嘌呤联合应用。
【禁忌证】
妊娠期、哺乳期妇女；对本品及相关成分过敏的患者。
【不良反应】
机会性感染；发生淋巴瘤或其他肿瘤风险增加；白细胞减少症、贫血、血细胞减少症；腹泻、恶心、呕吐，胰腺炎、消化道溃疡或出血；发生超敏反应事件。
（七）硫唑嘌呤（azathioprine）
【主要制剂与规格】
硫唑嘌呤片，50mg/片。
【是否超说明书用药】
是。
【适用疾病类型】
主要用于复发性自身免疫性脑炎患者。
【用法与用量】
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者的口服剂量100mg/d，至少 1 年。儿童患者：1～2mg/（kg·d），最大量不超过成人剂量。
【用药期间的监测指标】
周围血CD19阳性B淋巴细胞，周围血IgG水平。血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
【药物调整】
如果出现周围血白细胞减少、肝功能损害等不良反应，应及时减量或停用。
【注意事项】
有条件的医院在应用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）活性或进行相关基因检测，避免发生严重不良反应。
【禁忌证】
妊娠期、哺乳期妇女；硫唑嘌呤及其相关成分过敏者。
【不良反应】
变态反应，如发热、寒战、皮疹；致癌性，接受免疫抑制剂患者皮肤癌、肉瘤、原位宫颈癌发生危险增加；白细胞减少症等骨髓抑止作用；恶心、腹泻等胃肠道反应；个别患者出现脱发症状。
（关鸿志 马明圣）